Síndrome de Horner como Complicação da Sinusite Esfenoidal Aguda

Fig. 1.

Ressonância magnética (RM) do cérebro revelou sinusite esfenoidal direita aguda com irregularidades subtis da artéria carótida interna no segmento cavernoso no 3D TOF MRA e TWIST. Além disso, a trombose do seio cavernoso, veia oftálmica, seio petrosal superior, seio sigmóide, veia jugular interna, e seio esfenoparietal do lado direito (Fig. 2) foi vista em imagens adquiridas pós-contraste. A tomografia computorizada adicional mostrou uma erosão óssea permeativa das paredes posterior e lateral do seio esfenoidal direito, enquanto a artéria carótida permaneceu coberta por osso (Fig. 2d).

Dadas as complicações intracranianas acima mencionadas, foi indicada a drenagem cirúrgica do seio esfenoidal direito. Foi realizada a cirurgia endoscópica do seio com neuronavegação, incluindo septoplastia endoscópica, meatotomia média, e drenagem do seio esfenoidal. O acesso cirúrgico aos seios esfenoidais foi exclusivamente paraseptal com aumento consecutivo do óstio natural com drenagem de descarga purulenta do seio esfenoidal direito; a cavidade estava de outro modo intacta.

Estafilococo aureus resistente àenicilina foi cultivada a partir do esfregaço nasal intra-operatório; a histologia mostrou alterações inflamatórias crónicas do tecido, sem sinais de malignidade. Devido à trombose séptica intracraniana, o paciente foi tratado empiricamente com ceftriaxona intravenosa e metronidazol, seguido pela administração de sulfametoxazol e trimetoprim oral durante 39 dias, como defendido pelo consultor para doenças infecciosas. Além disso, a anticoagulação foi iniciada no primeiro dia pós-operatório por um período total de 6 meses. Todos os sinais iniciais de ptose, miose, paralisia do nervo oculomotor, e visão dupla melhoraram progressivamente no pós-operatório. Quatro semanas após a cirurgia, o paciente estava livre de sintomas, com excepção de uma ligeira dor de cabeça (Fig. 1d-f). Após exame endoscópico, os seios nasais esfenoidais estavam bem acessíveis, com mucosa cicatrizada.

A nossa comissão de revisão institucional (Kantonale Ethikkommission Bern) não requer aprovação formal para relatórios de casos. O paciente concedeu autorização escrita para publicar o caso e as imagens.

Discussão

Complicações intracerebral raras da sinusite bacteriana esfenóide, tais como trombose séptica do seio cavernoso (CST) e trombose carotídea interna, foram previamente descritas . Contudo, tanto quanto sabemos, não existem publicações que discutam a síndrome de Horner como uma complicação da sinusite esfenóide bacteriana.

Síndrome de Horner é descrita como a perturbação do fornecimento do nervo simpático ao rosto . As fibras simpáticas pós-ganglionares do gânglio ciliar têm origem no gânglio cervical superior. Chegam ao gânglio ciliar através do plexo carotídeo interno através do seio cavernoso e vão até ao músculo dilatador da íris, ao músculo orbital, e aos músculos tarsal. A denervação do músculo tarsal superior provoca a ptose. O fornecimento simpático do nervo é também responsável pela dilatação da pupila (midríase). Quando interrompido, o fornecimento de parassimpático é desinibido, e segue-se a constrição da pupila (miose). A reacção das pupilas à luz e ao alojamento é normal, uma vez que esses sistemas não dependem do fornecimento de nervos simpáticos. No caso aqui descrito, teríamos inicialmente esperado que a midríase fosse um sinal de paralisia oculomotora. Contudo, encontrámos miose devido à ruptura das fibras simpáticas, que pode ser explicada através dos efeitos sépticos directos da sinusite esfenóide com erosão óssea das paredes posteriores e laterais (Fig. 2d) e indirectamente através de trombose do seio cavernoso ao nível do plexo carotídeo.

Parte da intervenção cirúrgica precoce, a antibioticoterapia imediata desempenha um papel importante no tratamento das complicações acima mencionadas. O papel dos anticoagulantes na CST é controverso. Levin et al. não encontraram diferenças significativas nas taxas de mortalidade entre pacientes tratados com e sem anticoagulação. Outros autores argumentaram que a hemorragia causada pela anticoagulação é rara, e que o tratamento adjuvante precoce da anticoagulação pode ser benéfico uma vez excluídas as complicações hemorrágicas da TCC. Neste caso, o paciente recuperou completamente com uma combinação de tratamento cirúrgico, antibiótico, e anticoagulador.

Declaração de Ética

O paciente deu o seu consentimento informado por escrito para publicarmos o seu caso, incluindo a publicação de imagens.

Declaração de divulgação

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Contribuições dos autores

Todos os autores fizeram contribuições substanciais para o estudo. C.K. examinou o paciente, participou no tratamento do paciente, e redigiu o manuscrito. L.A. realizou o tratamento cirúrgico e reviu criticamente o manuscrito para um conteúdo intelectual importante. F.W. analisou os dados radiológicos e participou na interpretação e revisão do manuscrito. M.C. reviu criticamente o manuscrito para conteúdo intelectual importante.

Disclosure Statement

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

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