Cynthia R. Biron, RDH
O uso de antibióticos não anfetamínicos tem diminuído durante a última década. No final da década de 1980, a Phentermine (Ionamina) tinha sido prescrita aos pacientes para a perda de peso. O medicamento por si só provou ter uma ampla margem de segurança. Em 1996, um novo medicamento inibidor do apetite foi combinado com a Phentermine para um maior sucesso. A fenfluramina (Pondimin) foi combinada com a Phentermina para que doses mais baixas de cada droga pudessem ser tomadas com uma eficácia maior do que tomar cada droga sozinha em doses mais elevadas. A combinação ficou conhecida como Fen-Phen.
Uma Fenfluramina de libertação prolongada chamada Dexfenfluramina (Redux) foi fabricada e utilizada em combinação com Fentermina para a combinação final de Fen-Phen. Esta combinação foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) em 1996, após três anos de ensaios clínicos. Os ensaios demonstraram eficácia e segurança a longo prazo quando a combinação de fármacos foi utilizada em 1.388 pacientes com idades compreendidas entre os 18 e os 60,
Desde que os fármacos Pondimin e Redux se tornaram disponíveis, foram redigidas 18 milhões de prescrições das combinações Fen-Phen. Num estudo realizado na Clínica Mayo em Rochester, Minn., 24 mulheres de 44+/-8 anos foram avaliadas 12,3+/-7,1 meses após o início do tratamento com Fen-Phen. As mulheres apresentavam sinais e sintomas de doença cardíaca. Todas as 24 mulheres não tinham historial prévio de doença cardíaca antes do tratamento com Fen-Phen. Os ecocardiogramas revelaram morfologia e regurgitação valvular invulgar em ambos/ou lados direito e esquerdo do coração em todas as 24 mulheres. Oito das mulheres também tinham sido diagnosticadas com hipertensão pulmonar. Cinco delas necessitaram de cirurgia cardíaca.
Exames histológicos dos tecidos valvares mostraram encasamento de placas de folhetos e alterações na sua estrutura anatómica. Estes casos e vários outros levantaram preocupações sobre a doença cardíaca valvular associada a Fen-Phen. Foi este estudo e relatórios adicionais que levaram a FDA a retirar Redux e Pondimin do mercado em Setembro de 1997.
p>Fentermina (Ionamina) não foi retirada do mercado. A FDA solicita que todos os profissionais de saúde comuniquem quaisquer casos de doença cardíaca valvular associada com Redux ou Pondimin ao programa MedWatch da agência em (800) FDA-1088; fax: (800) FDA-0178.p>Em resposta à remoção dos medicamentos do mercado, os Laboratórios Wyeth-Ayerst e Georgetown Univer-sity realizaram um estudo aleatório, duplo-cego e multicêntrico envolvendo 1.072 pacientes que não tinham tomado anteriormente Fenfluramina ou Dexfenfluramina nos seis meses anteriores ao estudo. Os cardiologistas que diagnosticaram os electrocardiogramas dos doentes não sabiam quais os doentes que tinham tomado Fenfluramina ou Dexfenfluramina.
O estudo demonstrou que não houve aumento estatisticamente significativo na prevalência de regurgitação da válvula cardíaca clinicamente relevante, pressão arterial pulmonar estimada, ou efeitos cardiovasculares graves após o uso de Fenfluramina ou Dexfenfluramina durante dois a três meses em comparação com placebo. Em conclusão, os pacientes que tomaram os medicamentos durante apenas dois a três meses podem estar seguros de que seria improvável que tivessem adquirido defeitos valvulares ou hipertensão pulmonar dos medicamentos.
Durante o tempo em que os medicamentos estiveram no mercado e prescritos, 76% das prescrições foram para 60 dias, e 86% das prescrições foram para 90 dias. Portanto, a maioria dos pacientes que tomaram a combinação Fen-Phen fê-lo no chamado período seguro limitado de três meses. Outros relatórios da FDA indicam que 30% dos doentes que tomaram Redux ou Pondimin durante três ou mais meses estão em risco de lesão cardíaca valvular. É necessária mais investigação para determinar os factores de risco completos associados à terapia com Fen-Phen. A Amercian Heart Association diz que mais investigação irá demonstrar:
– incidência de desordens valvulares significativas
– níveis de risco de desordens valvulares para pacientes que tomaram a combinação durante vários períodos de tempo
– se as desordens valvulares são reversíveis após a descontinuação dos fármacos
A preocupação dos profissionais dentários é determinar quem tomou Fen-Phen e quem está em risco de tais danos valvulares. Isto significa que devemos não só perguntar aos pacientes que fármacos tomam actualmente, mas que fármacos tomaram no passado e quanto tempo tomaram os fármacos.
A AHA afirma, “Todas as pessoas que tomaram Fenfluramina (Pondimin) ou Dexfenfluramina (Redux) durante qualquer período de tempo devem ter um historial médico completo e um exame físico cardiovascular”
Os doentes podem estar assintomáticos e ainda ter uma regurgitação significativa de uma válvula cardíaca. Tais pacientes exigiriam antibiótico profilático antes de procedimentos dentários invasivos, incluindo a profilaxia oral. O actual regime para antibiótico profilático contra endocardite infecciosa aplica-se (ver “American Heart Association recommendations for prevention of infective endocarditis”).
Até 1 de Abril de 1998, um novo comprimido dietético com receita médica tornou-se disponível nos Estados Unidos. Sibutramina (Meridia) tem acções semelhantes aos inibidores selectivos de recaptação de serotonina (SSRIs), tais como Prozac, Zoloft, e outros antidepressivos. Vamos ver este medicamento no historial médico dos pacientes. Como Meridia é um medicamento simpaticomimético, pode ser sinérgico com outros medicamentos simpaticomiméticos normalmente utilizados como vasoconstritores na anestesia local.
Um olhar para a obesidade
Apesar de todos os alimentos sem açúcar e sem gordura no mercado, os americanos são mais gordos do que nunca. Metade dos adultos americanos têm excesso de peso e 20% dos adolescentes (6-17 anos de idade) têm excesso de peso. Quando uma mulher tem um excesso de gordura corporal que excede 30 por cento do seu peso corporal total, é considerada obesa. Um homem cuja gordura corporal é 25% do seu peso corporal total é considerado obeso.
Obesidade é agora reconhecida como uma doença que é causada por vários factores – genéticos, ambientais, psicológicos, e alguns que ainda não foram descobertos. O que sabemos é que a obesidade aumenta os riscos de doenças, tais como diabetes no adulto, doença arterial coronária, acidentes vasculares cerebrais (AVC), vários tipos de cancros, doença da vesícula biliar, e doenças muco-esqueléticas e respiratórias. Com a obesidade a ter um impacto tão profundo no grau de bem-estar e duração de vida de uma pessoa, não é de admirar que os médicos em todo o país estejam a tentar ajudar os seus pacientes obesos a perder peso.
Segundo as estatísticas, a perda mesmo de uma pequena quantidade de gordura reduz os factores de risco para todos os tipos de doenças. O incentivo para a maioria das pessoas perderem peso é a aparência. Os efeitos psicológicos de não parecer bem e querer parecer bem são as razões que levam metade das mulheres americanas a fazer dieta e/ou exercício, e um quarto dos homens americanos a fazer dieta e/ou exercício. À medida que envelhecemos, o nosso metabolismo abranda, a nossa massa muscular é substituída por gordura. Embora não possamos pesar muito mais do que há 10 anos atrás, não estamos tão tonificadas.
Lembrar os dias da escola de higiene dentária em que tinha de fazer aconselhamento nutricional com a maioria dos seus pacientes? Se os americanos são mais gordos do que nunca, precisamos de fazer mais aconselhamento nutricional do que nunca. Talvez devêssemos iniciar uma cruzada para fornecer este serviço por uma taxa para ajudar a melhorar as estatísticas da obesidade na América. E, claro, poderíamos melhorar as estatísticas da obesidade na nossa profissão e em outras profissões do sector da saúde. A modelação de papéis continua a ser uma imagem profissional importante. Ter um plano de perda de peso para partilhar com pacientes e colegas (ver “Identificação de um bom plano de perda de peso”).
Utilização de pesos durante o exercício
Muscle queima mais calorias do que gordura. Esta é a razão pela qual os homens podem consumir muito mais calorias do que as mulheres e não ganhar peso tão facilmente. Os homens têm naturalmente mais massa muscular do que as mulheres, devido aos seus níveis de testosterona. Todas as formas de exercício ajudam a manter a massa muscular, mas incorporar o uso de pesos num exercício de rotina aumenta o metabolismo porque o músculo exige muito mais calorias.
Os indivíduos que participaram em estudos recentes foram colocados nas mesmas dietas e numa rotina de exercício. Um grupo exercitava sem pesos e o outro com pesos. O grupo que utilizava pesos perdeu peso mais rapidamente e foi mais capaz de manter a perda de peso do que o grupo que não utilizava pesos. Além disso, a manutenção da massa muscular é importante para apoiar a estrutura e função óssea. O treino do peso e o exercício de musculação são factores significativos na prevenção da osteoporose.
Estamos todos interessados no bem-estar total. Com os americanos a serem mais gordos do que nunca, haverá mais inibidores de apetite vistos nas histórias médicas. Isso significa que os factores de risco envolvidos no tratamento de pacientes obesos exigirão uma melhor compreensão do tratamento e prevenção da obesidade. Devemos aos nossos pacientes ser solidários com os desconfortos físicos e psicológicos associados à obesidade.
*Atkinson RL; et al; Tratamento medicamentoso a longo prazo da obesidade num ambiente de clínica privada. Obes Res, 1997 Nov, 5:6, 578-86.
*Blackburn GL, et al; Tratamento farmacológico da obesidade. Enfermagem. Clin North Am, 1997 Dez, 32:4, 831-48.
*Connolly HM; et al; Valvular heart disease associated with fenfluramine-phentermine. N Engl J Med, 1997 Ago, 337:9, 581-8
*Green SM; Prevalência da obesidade, causas, riscos para a saúde e tratamento. Br J Nurs, 1997 Nov, 6:20, 1181-5.
*”Joint ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application Echocardiography”, Circulation, 1997 March, 95:1686-1744.
*Peters S; The new outlook on fat. Adv Nurs Practices 1998 Jan, 6:1, 47-50.
*Yanovski SZ, et al; Farmacoterapia de longo prazo na gestão da obesidade. 1996 JAMA 276(23): 1907-1915.
Cynthia R. Biron, RDH, é presidente do programa de higiene dentária no Tallahassee Community College. É também técnica médica de emergência certificada.
American Heart Association recommendations for prevention of infective endocarditis
I. Regime Padrão Amoxicilina Adultos, 2,0 gramas (crianças, 50 mg/kg) oralmente 1 hora antes do procedimento.
II. Para doentes amoxicilina/Penicilina Alergénica Clindamicina Adultos, 600mg (crianças, 20mg/kg) por via oral 1 hora antes do procedimento.
ou
Cefalexina* ou Cefadroxil* Adultos, 2,0 gramas (crianças, 50 mg/kg) oralmente 1 hora antes do procedimento.
ou
Azitromicina ou Claritromicina Adultos, 500mg (crianças, 15 mg/kg) oralmente 1 hora antes do procedimento.
*As cefalosporinas não devem ser utilizadas em doentes com reacção de hipersensibilidade imediata à penicilina.
Se não for possível tomar medicamentos orais, contactar um médico para que possa ser prescrito um regime alternativo.
Identificar um bom plano de perda de peso
O USDA e o National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Ideas (NIDDK), recomendam a escolha de uma dieta que contenha os seguintes critérios:
(1) Inferior em calorias (300 a 500 calorias menos do que o normal diário), mas que inclua 100 por cento da Dose Diária Recomendada (RDA) para vitaminas.
(2) Perda de peso lenta e constante – não mais de 1 a 2 libras por semana.
(3) Comer uma variedade de alimentos nutritivos – sem dietas fadistas como os hidratos de carbono.
(4) Encher-se de alimentos ricos em fibras – como frutas, vegetais, legumes, grãos integrais.
(5) Consumir menos de 30% de calorias de gordura.
(6) Participar em exercício moderado – 30 minutos por dia.
– Consulte o seu médico se planeia perder mais de 15-20 libras, se tem quaisquer problemas de saúde, ou se toma medicamentos.