Los antiguos consumidores de Fen-Phen pueden necesitar un antibiótico profiláctico antes del tratamiento

Cynthia R. Biron, RDH

El uso de supresores del apetito no anfetamínicos ha aumentado durante la última década. A finales de los años 80, la fentermina (Ionamin) se prescribía a los pacientes para perder peso. El fármaco por sí mismo demostró tener un amplio margen de seguridad. En 1996, un nuevo fármaco supresor del apetito se combinó con la fentermina para obtener un mayor éxito. La fenfluramina (Pondimin) se combinó con la fentermina para poder tomar dosis más bajas de cada fármaco con una mayor eficacia que si se toma cada fármaco por separado en dosis más altas. La combinación se conoció como Fen-Phen.

Se fabricó una Fenfluramina de liberación sostenida llamada Dexfenfluramina (Redux) y se utilizó en combinación con Fentermina para la combinación definitiva de Fen-Phen. Esta combinación fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 1996 después de tres años de ensayos clínicos. Los ensayos demostraron la eficacia y seguridad a largo plazo cuando la combinación de fármacos se utilizó en 1.388 pacientes de entre 18 y 60 años.

Desde que los fármacos Pondimin y Redux estuvieron disponibles, se han hecho 18 millones de recetas de las combinaciones Fen-Phen. En un estudio realizado en la Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, se evaluó a 24 mujeres de 44+/-8 años de edad 12,3+/-7,1 meses después de iniciar el tratamiento con Fen-Phen. Las mujeres tenían signos y síntomas de enfermedad cardíaca. Las 24 mujeres no tenían antecedentes de enfermedades cardíacas antes del tratamiento con Fen-Phen. Los ecocardiogramas revelaron una morfología valvular inusual y regurgitación en los lados derecho e izquierdo del corazón en las 24 mujeres. A ocho de las mujeres también se les había diagnosticado hipertensión pulmonar. Cinco de ellas necesitaron cirugía cardíaca.

Los exámenes histológicos de los tejidos valvulares mostraron el encajamiento de las valvas por placas y cambios en su estructura anatómica. Estos casos y otros más suscitaron la preocupación de una valvulopatía asociada a Fen-Phen. Fue este estudio y otros informes adicionales los que llevaron a la FDA a retirar Redux y Pondimin del mercado en septiembre de 1997.

La fentermina (Ionamin) no fue retirada del mercado. La FDA solicita a todos los profesionales de la salud que informen de cualquier caso de cardiopatía valvular asociado a Redux o Pondimin al programa MedWatch de la agencia, llamando al (800) FDA-1088; fax: (800) FDA-0178.

En respuesta a la retirada de los fármacos del mercado, Wyeth-Ayerst Laboratories y la Universidad de Georgetown realizaron un estudio aleatorio, doble ciego y multicéntrico en el que participaron 1.072 pacientes que no habían tomado previamente Fenfluramina o Dexfenfluramina en los seis meses anteriores al estudio. Los cardiólogos que diagnosticaron los electrocardiogramas de los pacientes no sabían qué pacientes habían tomado placebos y qué pacientes habían tomado Fenfluramina o Dexfenfluramina.

El estudio demostró que no hubo un aumento estadísticamente significativo de la prevalencia de la regurgitación de las válvulas cardíacas clínicamente relevante, de la presión arterial pulmonar estimada o de los efectos cardiovasculares graves tras el uso de Fenflu-ramina o Dexfenfluramina durante dos o tres meses en comparación con el placebo. En conclusión, los pacientes que tomaron los fármacos durante sólo dos o tres meses pueden estar seguros de que sería improbable que hubieran adquirido defectos valvulares o hipertensión pulmonar a causa de los fármacos.

Durante el tiempo en que los fármacos estuvieron en el mercado y se prescribieron, el 76 por ciento de las prescripciones fueron para 60 días, y el 86 por ciento de las prescripciones fueron para 90 días. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes que tomaron la combinación Fen-Phen lo hicieron en el llamado período limitado seguro de tres meses. Otros informes de la FDA indican que el 30 por ciento de los pacientes que habían tomado Redux o Pondimin durante tres o más meses corren el riesgo de sufrir daños valvulares en el corazón. Es necesario realizar más investigaciones para determinar todos los factores de riesgo asociados a la terapia con Fen-Phen. La Asociación Americana del Corazón dice que una investigación más profunda demostrará:

– la incidencia de trastornos valvulares significativos

– los niveles de riesgo de trastornos valvulares para los pacientes que han tomado la combinación durante varios períodos de tiempo

– si los trastornos valvulares son reversibles tras la interrupción de los fármacos

La preocupación de los profesionales de la odontología es determinar quién ha tomado Fen-Phen y quién corre el riesgo de sufrir esos daños valvulares. Significa que no sólo debemos preguntar a los pacientes qué fármacos están tomando actualmente, sino qué fármacos han tomado en el pasado y durante cuánto tiempo los tomaron.

La AHA afirma que «todas las personas que hayan tomado Fenfluramina (Pondimin) o Dexfenfluramina (Redux) durante cualquier periodo de tiempo deben someterse a una historia clínica completa y a un examen físico cardiovascular».

Los pacientes pueden ser asintomáticos y aun así presentar una regurgitación significativa de una válvula cardíaca. Tales pacientes requerirían un antibiótico profiláctico antes de los procedimientos dentales invasivos, incluida la profilaxis oral. Se aplica el régimen actual de antibióticos profilácticos contra la endocarditis infecciosa (véase «Recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón para la prevención de la endocarditis infecciosa»).

El 1 de abril de 1998, una nueva píldora dietética de prescripción estuvo disponible en los Estados Unidos. La sibutramina (Meridia) tiene acciones similares a las de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como Prozac, Zoloft y otros antidepresivos. Veremos este fármaco en las historias clínicas de los pacientes. Dado que Meridia es un fármaco simpaticomimético, puede ser sinérgico con otros fármacos simpaticomiméticos utilizados habitualmente como vasoconstrictores en la anestesia local.

Una mirada a la obesidad

A pesar de todos los alimentos sin azúcar y sin grasa que hay en el mercado, los estadounidenses están más gordos que nunca. La mitad de los adultos estadounidenses tienen sobrepeso y el 20 por ciento de los adolescentes (de 6 a 17 años) tienen sobrepeso. Cuando una mujer tiene un exceso de grasa corporal que supera el 30 por ciento de su peso corporal total, se considera obesa. Un hombre cuyo exceso de grasa corporal es del 25 por ciento de su peso corporal total se considera obeso.

La obesidad se reconoce ahora como una enfermedad que está causada por varios factores: genéticos, ambientales, psicológicos y algunos que aún no se han descubierto. Lo que sí sabemos es que la obesidad aumenta el riesgo de padecer enfermedades, como la diabetes de inicio en la edad adulta, la enfermedad arterial coronaria, los accidentes cerebrovasculares, varios tipos de cáncer, la enfermedad de la vesícula biliar y los trastornos mucoesqueléticos y respiratorios. Dado que la obesidad tiene un impacto tan profundo en el grado de bienestar y la duración de la vida de una persona, no es de extrañar que los médicos de todo el país intenten ayudar a sus pacientes obesos a perder peso.

Según las estadísticas, perder incluso una pequeña cantidad de grasa reduce los factores de riesgo de todo tipo de enfermedades. El incentivo para la mayoría de las personas para perder peso es la apariencia. Los efectos psicológicos de no verse bien y querer verse bien son las razones por las que la mitad de las mujeres estadounidenses hacen dieta y/o ejercicio, y una cuarta parte de los hombres estadounidenses hacen dieta y/o ejercicio. A medida que envejecemos, nuestro metabolismo se ralentiza y nuestra masa muscular se sustituye por grasa. Aunque no pesemos mucho más que hace 10 años, no estamos tan tonificados.

¿Recuerda los días de la escuela de higiene dental en los que tenía que hacer asesoramiento nutricional con la mayoría de sus pacientes? Si los estadounidenses están más gordos que nunca, tenemos que hacer más asesoramiento nutricional que nunca. Quizás deberíamos iniciar una cruzada para ofrecer este servicio a cambio de una cuota para ayudar a mejorar las estadísticas de obesidad en Estados Unidos. Y, por supuesto, podríamos mejorar las estadísticas de obesidad en nuestra profesión y en otras profesiones sanitarias. El modelado de roles sigue siendo una imagen profesional importante. Tenga un plan de pérdida de peso para compartirlo con los pacientes y los colegas (véase «Cómo identificar un buen plan de pérdida de peso»).

Uso de pesas durante el ejercicio

El músculo quema más calorías que la grasa. Esa es la razón por la que los hombres pueden consumir muchas más calorías que las mujeres y no ganar peso tan fácilmente. Los hombres tienen naturalmente más masa muscular que las mujeres, debido a sus niveles de testosterona. Todas las formas de ejercicio ayudan a mantener la masa muscular, pero incorporar el uso de pesas en una rutina de entrenamiento aumenta el metabolismo de uno porque el músculo demanda muchas más calorías.

Los individuos que participaron en estudios recientes fueron sometidos a las mismas dietas y a una rutina de ejercicios. Un grupo se ejercitó sin pesas y el otro con pesas. El grupo que utilizó pesas perdió peso más rápidamente y fue más capaz de mantener la pérdida de peso que el grupo que no utilizó pesas. Además, el mantenimiento de la masa muscular es importante para apoyar la estructura y la función ósea. El entrenamiento con pesas y el ejercicio con pesas son factores significativos en la prevención de la osteoporosis.

Todos estamos interesados en el bienestar total. Dado que los estadounidenses están más gordos que nunca, habrá más supresores del apetito en los historiales médicos. Eso significa que los factores de riesgo implicados en el tratamiento de los pacientes obesos requerirán una mejor comprensión del tratamiento y la prevención de la obesidad. Debemos a nuestros pacientes ser comprensivos con las molestias físicas y psicológicas asociadas a la obesidad.

*Atkinson RL; et al; Long-term drug treatment of obesity in a private practice setting. Obes Res, 1997 Nov, 5:6, 578-86.

*Blackburn GL, et al; Pharmaceutical treatment of obesity. Nurs. Clin North Am, 1997 Dec, 32:4, 831-48.

*Connolly HM; et al; Valvular heart disease associated with fenfluramine-phentermine. N Engl J Med, 1997 Aug, 337:9, 581-8

*Green SM; Obesity prevalence, causes, health risks and treatment. Br J Nurs, 1997 Nov, 6:20, 1181-5.

*»Joint ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application Echocardiography», Circulation, 1997 March, 95:1686-1744.

*Peters S; The new outlook on fat. Adv Nurs Prac 1998 Jan, 6:1, 47-50.

*Yanovski SZ, et al; Long term pharmacotherapy in the management of obesity. 1996 JAMA 276(23): 1907-1915.

Cynthia R. Biron, RDH, es presidenta del programa de higiene dental en el Tallahassee Community College. También es técnica de emergencias médicas certificada.

Recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón para la prevención de la endocarditis infecciosa

I. Régimen estándar Amoxicilina Adultos, 2,0 gramos (niños, 50 mg/kg) por vía oral 1 hora antes del procedimiento.

II. Para pacientes alérgicos a la Amoxicilina/Penicilina Clindamicina Adultos, 600mg (niños, 20mg/kg) por vía oral 1 hora antes del procedimiento.

o

Cefalexina* o Cefadroxil* Adultos, 2,0 gramos (niños, 50 mg/kg) por vía oral 1 hora antes del procedimiento.

o

Azitromicina o Claritromicina Adultos, 500mg (niños, 15 mg/kg) por vía oral 1 hora antes del procedimiento.

*Las cefalosporinas no deben utilizarse en pacientes con reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato a la penicilina.

Si no puede tomar medicamentos por vía oral, póngase en contacto con el médico para que le prescriba una pauta alternativa.

Identificar un buen plan de adelgazamiento

El US y el Instituto Nacional de Diabetes e Ideas Digestivas y Renales (NIDDK), recomiendan elegir una dieta que contenga los siguientes criterios:

(1) Menor cantidad de calorías (de 300 a 500 calorías menos que la normal diaria), pero que incluya el 100 por ciento de la Cantidad Diaria Recomendada (RDA) de vitaminas.

(2) Pérdida de peso lenta y constante – no más de 1 a 2 libras por semana.

(3) Comer una variedad de alimentos nutritivos – sin dietas de moda como sin carbohidratos.

(4) Llenarse de alimentos ricos en fibra – como frutas, verduras, legumbres, cereales integrales.

(5) Consuma menos del 30 por ciento de las calorías procedentes de la grasa.

(6) Realice ejercicio moderado – 30 minutos al día.

– Consulte a su médico si tiene previsto perder más de 15-20 libras, tiene algún problema de salud o toma medicamentos.

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