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ARTÍCULO ORIGINAL
Síndrome de muerte en la cama en pacientes diabéticos jóvenes
Oddmund Sovik, MD, DRMEDSCI
Hrafnkell Thordarson, MD
El llamado síndrome de muerte en la cama se refiere a la muerte súbita en pacientes diabéticos jóvenes sin antecedentes de complicaciones a largo plazo. La autopsia suele ser negativa. El presente informe resume los datos de frecuencia de esta afección procedentes de estudios realizados en el Reino Unido y los países escandinavos. Parece que este tipo de muertes se produce en el 6% de todos los fallecimientos de pacientes diabéticos menores de 40 años. La frecuencia también puede expresarse como 26 eventos por cada 100.000 pacientes-año. Las causas son, por definición, desconocidas, pero una teoría plausible es la de una muerte por hipoglucemia, ya que en la mayoría de los casos se observan antecedentes de hipoglucemia nocturna. A la espera de que se aclare la fisiopatología subyacente, se debería intentar identificar a los pacientes que presentan un riesgo especial de hipoglucemia y abogar por la precaución en los esfuerzos por normalizar la glucemia y la HbA1c en estos casos.
Diabetes Care 22 (Suppl. 2):B40B42, 1999
Durante los años 19881990, observamos en Bergen, Noruega, cuatro casos de muertes inesperadas en pacientes jóvenes diabéticos de tipo 1 (1). Los pacientes fueron encontrados muertos en una cama sin ser molestados, después de haber sido observados en aparente buena salud el día anterior. No se estableció la causa de la muerte y la autopsia no fue informativa. Tattersall y Gill (2) observaron 22 casos similares en Gran Bretaña durante 1989. Los pacientes británicos tenían 1243 años de edad; la mayoría de ellos se habían ido a la cama en aparente buen estado de salud y fueron encontrados muertos por la mañana. De los 22 pacientes, 19 estaban durmiendo solos en el momento de la muerte y 20 fueron encontrados acostados en una cama sin ser molestados. La mayoría tenía diabetes sin complicaciones y en ninguno se encontraron lesiones anatómicas en la autopsia. Los autores sugirieron un «síndrome» de muerte en la cama en pacientes diabéticos.
El propósito de este artículo es resumir y revisar parte de la información disponible sobre este tipo de muerte, con especial atención a los factores causales, la frecuencia, las tendencias temporales, las consecuencias terapéuticas y las medidas preventivas.
SÍNDROME DE MUERTE EN LA CAMA: EL CONCEPTO Para aclarar de qué tipo de problemas se trata, puede ser útil ver la historia de un caso de nuestra publicación original (1).
Un varón trillizo tenía IDDM desde los 14 años. Era física y mentalmente normal, y no había antecedentes de abuso de drogas o alcohol. Tenía una fase de remisión prolongada de 10 meses, y estaba bien organizado en su autocontrol de la diabetes. Presentaba episodios moderados de hipoglucemia, principalmente relacionados con la actividad física. A la edad de 16,5 años fue transferido a inyecciones múltiples de insulina con Novopen, utilizando Actrapid cuatro veces al día antes de las comidas, y Protaphane al acostarse. La necesidad de insulina diaria era baja (0,5 U/kg). Su HbA1c era del 7,0%. Seis meses después fue encontrado muerto en su cama por la mañana. Había jugado al baloncesto la noche anterior y se había acostado en un estado aparentemente excelente. La autopsia fue negativa, excepto por una lesión menor en la lengua.
Este caso clínico presenta rasgos típicos de lo que se puede denominar «síndrome del muerto en la cama». Se trata de personas jóvenes, sin antecedentes de complicaciones diabéticas, y en particular sin disfunción autonómica. Se encuentran en un lecho sin alteraciones, lo que parece excluir la muerte durante un ataque convulsivo. La autopsia (generalmente sin estudios neuropatológicos) es negativa.
Obviamente, no estamos ante un síndrome en el sentido estricto del término. Estamos ante un tipo de muerte en pacientes diabéticos que permanece inexplicada tras los exámenes patológicos rutinarios, y que puede tener o no una única causa subyacente.
MAGNITUD DEL PROBLEMA En el Reino Unido, se notificaron 22 casos de síndrome de muerte en la cama durante un solo año (2). Los casos fueron anecdóticos y fueron comunicados a la Asociación Británica de Diabéticos por médicos, familiares y amigos. Por tanto, el estudio no estaba basado en la población y no fue posible evaluar los resultados en un contexto más amplio de mortalidad por diabetes. Tras el informe inicial de Noruega, se realizó un estudio a escala nacional en este país durante el periodo de 10 años 19811990 (3). Durante estos años, se determinó un total de 240 muertes por todas las causas en pacientes diabéticos de 039 años de edad. Dieciséis casos (6,7%) cumplían los criterios del síndrome de muerte en la cama. Los datos noruegos pueden compararse con los de Tunbridge (4), que estudió los factores que contribuyeron a la muerte en 448 pacientes diabéticos fallecidos en el Reino Unido en 1976. Siete de los fallecimientos correspondían a la categoría de muerte en cama, y estas muertes se produjeron en el grupo de 149 pacientes < de 40 años de edad (Tabla 1). De los datos noruegos y británicos se desprende que el síndrome de muerte en cama supone el 56% de todas las muertes en pacientes diabéticos menores de 40 años. En una cohorte sueca basada en la población de 4.919 casos de tipo 1 de inicio en la infancia, 33 pacientes murieron antes de los 28,5 años (5). Nueve de estos pacientes fueron encontrados muertos en la cama, habiendo sido vistos aparentemente sanos 12 días antes de la muerte. No había signos de intoxicación por alcohol ni de otro tipo, y las autopsias eran normales, excepto por los signos de hemorragias cerebrales en un caso y las marcas de mordiscos en la boca de otro. Si se excluye el caso con hemorragias cerebrales, nos quedamos con ocho casos que cumplen los criterios de muerte en la cama. Esto supone el 24% de todas las muertes (Tabla 1). Un estudio danés que abarca el período de 7 años 19821988 constató 226 casos de muertes súbitas en pacientes tratados con insulina de 050 años de edad (6). De estos casos, 51 (23%) se encontraron muertos en la cama por la mañana. Sin embargo, al comparar los datos (Tabla 1), hay que tener en cuenta que el estudio danés tiene un denominador diferente, a saber, «muertes súbitas», y no todas las muertes de los pacientes diabéticos. Además, en el estudio danés, el rango de edad es diferente (050 años). En una cohorte sueca de 2.000 pacientes diabéticos, hubo 18 muertes durante el seguimiento (7). No se encontró ningún caso de síndrome de muerte en la cama en este pequeño grupo de muertes. Tampoco se informó de este tipo de muerte en otra cohorte joven con un número reducido de muertes (8). Los datos comunicados también pueden expresarse como número de muertes (eventos) por cada 10.000 pacientes-año (Tabla 2). Una vez más, los datos de los distintos estudios no pueden compararse fácilmente, debido a las diferencias en el diseño de los mismos. Sin embargo, puede tratarse de 26 eventos por cada 10.000 pacientes-año. Esto puede considerarse un pequeño problema, pero lo que es preocupante son las circunstancias de dichas muertes, más que las cifras.
Factores causales Discutir las causas de una condición que por definición es inexplicable es necesariamente un ejercicio especulativo. La hipótesis más plausible es, sin embargo, que la hipoglucemia, de una manera u otra, juega un papel. La hipoglucemia podría ser especialmente perjudicial si se asocia a una contrarregulación hormonal insuficiente. En 14 de los casos británicos descritos (2) se observó un historial de hipoglucemia nocturna. En nuestro propio estudio (3), se observaron episodios frecuentes de hipoglucemia en 12 casos, con episodios nocturnos en 10 de ellos. El problema con la hipoglucemia como factor causal es que hay casos de daño cerebral hipoglucémico y muerte con un curso clínico completamente diferente a los del síndrome de muerte en la cama. Así, en nuestro propio material (3), ocho pacientes fueron llevados inconscientes al hospital con hipoglucemia y nunca recuperaron la conciencia.
Otro problema pertenece al hecho de que la hipoglucemia nocturna es un fenómeno común en la diabetes tipo 1, pero un resultado letal es extremadamente raro. En la búsqueda de mecanismos fisiopatológicos en el síndrome de muerte en la cama de los pacientes diabéticos, puede haber importantes lecciones que aprender de otros trastornos, en particular en la evaluación de los factores cerebrales frente a los cardíacos. Así, la muerte súbita se asocia al ejercicio físico (9) y a la epilepsia (10), pero los datos existentes sobre estas enfermedades no son útiles para explicar el síndrome del lecho muerto. En lo que respecta a un evento cardíaco, la muerte súbita se ha asociado con la prolongación del QT y la arritmia ventricular (11). Se ha encontrado una modesta prolongación del QT en un tercio de los pacientes diabéticos con neuropatía autonómica definida, pero en ninguno con función autonómica normal o limítrofe (12). Se ha especulado con la posibilidad de que los pacientes con inyectores de pluma similares para la inyección de bolo de acción corta antes de las comidas y para la insulina intermedia a la hora de acostarse utilicen el inyector de pluma equivocado a la hora de acostarse y se vayan a dormir sin darse cuenta de su error, con el consiguiente riesgo de hipoglucemia nocturna grave (13). Hasta ahora no hay datos que apoyen esta noción.
Tendencias temporales En el estudio noruego, 12 de las 16 muertes ocurrieron en los años 1988, 1989 y 1990. Hubo un número significativamente mayor de casos de síndrome de muerte en la cama en 19861990 que en el período anterior de 5 años (P< 0,0003). Por el contrario, el estudio danés no reveló ningún aumento durante los años 1982-1988 (6). En Noruega, el aumento de la aparición del síndrome de cama muerta coincidió con tres cambios importantes en el tratamiento con insulina, a saber, la introducción de la insulina humana, la insulina de 100 U/ml y el uso común de múltiples inyecciones diarias de insulina.
Con respecto a la insulina de 100 U/ml, no es probable que el aumento de la potencia de la insulina provoque accidentes 2 años después del período de transición (1987). La controversia sobre la insulina humana, con su confusa y conflictiva literatura, no será revisada aquí. No existen pruebas científicas convincentes a favor de la afirmación de que la insulina humana provoca la pérdida de los síntomas de alerta de hipoglucemia (14,15). Sin embargo, lo que sigue siendo un punto importante de discusión es el cambio de tendencia terapéutica durante la década de 1980 hacia un uso común de regímenes de tratamiento con múltiples dosis diarias de insulina de acción rápida. En la actualidad está bien establecido que los esfuerzos por normalizar la glucemia y disminuir la HbA1c conllevan un mayor riesgo de hipoglucemia, a menudo durante la noche. En el Diabetes Control and Complications Trial, el tratamiento intensivo se asoció a un aumento del triple del riesgo de hipoglucemia grave (16), y la hipoglucemia grave se produjo con más frecuencia durante el sueño (17). El riesgo de hipoglucemia asociado al tratamiento intensivo puede ser incluso mayor en entornos clínicos rutinarios, con pacientes menos motivados y menos recursos para la supervisión y el seguimiento.
Consecuencias prácticas y medidas preventivas Una pregunta habitual que se hacen los adolescentes con diabetes tipo 1 de inicio reciente es la siguiente: ¿Podría morir si mi nivel de azúcar en sangre baja durante la noche? Hace algunos años, la mayoría de los diabetólogos dirían que definitivamente no. Con los conocimientos actuales, no estamos tan seguros. De hecho, se ha vuelto muy difícil hablar con los pacientes diabéticos jóvenes sobre esta cuestión. Sin ocultar los hechos, probablemente habría que centrarse en las medidas preventivas. Los pacientes con reacciones hipoglucémicas frecuentes, con o sin hipoglucemia nocturna, necesitan una amplia educación e instrucción. Hay que ser cauteloso a la hora de recomendar una glucemia y una HbA1c casi normales en estos pacientes, sobre todo si duermen solos. En los pacientes físicamente activos, hay que centrarse en el problema de la hipoglucemia tardía después del ejercicio.
Resumen y conclusiones El síndrome del muerto en la cama se refiere a las muertes inesperadas en pacientes diabéticos jóvenes sin antecedentes de complicaciones. Los pacientes mueren mientras duermen y son encontrados en una cama sin ser molestados, excluyendo aparentemente un ataque convulsivo. La autopsia suele ser negativa. Las causas son por definición desconocidas, pero la teoría más plausible es una muerte por hipoglucemia. Las muertes pueden estar relacionadas con los regímenes de tratamiento con insulina más intensivos introducidos durante la década de 1980. Afortunadamente, estas tragedias no son muy frecuentes, ya que se producen en torno al 6% de todas las muertes en pacientes diabéticos < de 40 años de edad. Mientras esperamos que se aclare la fisiopatología subyacente, hay que intentar identificar a los pacientes que corren un riesgo especial de hipoglucemia y abogar por la precaución en los esfuerzos por normalizar los niveles de glucosa en sangre y de HbA1c en estos casos.
Agradecimientos Nuestros estudios sobre la mortalidad en pacientes diabéticos jóvenes cuentan con el apoyo del Directorio Noruego de Salud.
1. Søvik O, Giertsen J Chr, Morild I, Aanderud S, Thordarson H, Digranes Ø: Sudden unexpected death in young type 1 diabetics (Abstract). Horm Res 35:57, 1991
2. Tattersall RB, Gill GV: Unexplained deaths of type 1 diabetic patients. Diabet Med 8:4958, 1991
3. Thordarson H, Søvik O: Dead in bed syndrome in young diabetic patients in Norway. Diabet Med 12:782787, 1995
4. Tunbridge WMG: Factores que contribuyen a la muerte de los diabéticos menores de cincuenta años. Lancet ii:569572, 1981
5. Sartor G, Dahlquist G: Mortalidad a corto plazo en la diabetes mellitus insulinodependiente de inicio en la infancia: una alta frecuencia de muerte inesperada. Diabet Med 12:607611, 1995
6. Borch-Johnsen K, Helweg-Larsen K: Muerte súbita e insulina humana: ¿existe una relación? Diabet Med 10:255259, 1993
7. Nyström L, Östman J, Wall S, Wibell L, y el Grupo de Estudio de Incidencia de la Diabetes en Suecia (DISS): Mortalidad de todos los casos incidentes de diabetes mellitus en Suecia diagnosticados entre 1983 y 1987 a la edad de 1534 años. Diabet Med 9:422427, 1992
8. Joner G, Patrick S: The mortality of children with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in Norway 19731988. Diabetologia 34:2932, 1991
9. Vuori I: Reducción del número de muertes súbitas en el ejercicio. Scand J Med Sci Sports 5:267268, 1995
10. Jay GW, Leetsma JE: Muerte súbita en la epilepsia: una revisión exhaustiva de la literatura y los mecanismos propuestos. Acta Neurol Scand 63 (Suppl. 82):166, 1981
11. Vlay SC, Mallis GI, Brown EJ, Cohn PF: Muerte cardiaca súbita documentada en el síndrome de QT prolongado. Arch Int Med 144:833835, 1984
12. Chambers JB, Sampson MJ, Springings DC, Jackson G: Prolongación del QT en el electrocardiograma en la neuropatía diabética. Diabet Med 7:105110, 1990
13. Hanas R: Síndrome de muerte en la cama en la diabetes mellitus y desconocimiento de la hipoglucemia. Lancet 350:492493, 1997
14. Patrick AW, Williams G: El simposio de Liverpool sobre la insulina humana y la hipoglucemia. Diabet Med 9:579580, 1992
15. Skyler JS: La insulina humana después de 10 años. Diabetes Care 16:13, 1993
16. El grupo de investigación DCCT: Acontecimientos adversos y su asociación con los regímenes de tratamiento en el Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 18:14151427, 1995
17. The DCCT Research Group: Epidemiología de la hipoglucemia grave en el Diabetes Control and Complication Trial. Am J Med 90:450459, 1991
De los Departamentos de Pediatría y Medicina, Hospital Universitario, Bergen, Noruega.
Dirija la correspondencia y las solicitudes de reimpresión a Oddmund Sovik, MD, Departamento de Pediatría, Hospital Universitario de Haukeland, 5021 Bergen, Noruega. Correo electrónico: [email protected].
Recibido para su publicación el 27 de mayo de 1998 y aceptado en su forma revisada el 20 de agosto de 1998.
Este artículo se basa en una presentación en un simposio satélite del 16º Congreso de la Federación Internacional de Diabetes. El simposio y la publicación de este artículo han sido posibles gracias a las subvenciones educativas de Hoechst Marion Roussel AG.