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Article original
Syndrome de la mort au lit chez les jeunes patients diabétiques
Oddmund Sovik, MD, DRMEDSCI
Hrafnkell Thordarson, MD
Le syndrome dit de la mort au lit fait référence à la mort soudaine chez les jeunes patients diabétiques sans antécédents de complications à long terme. L’autopsie est généralement négative. Le présent rapport résume les données sur la fréquence de cette pathologie provenant d’études menées au Royaume-Uni et dans les pays scandinaves. Il apparaît que ces décès représentent 6 % de tous les décès de patients diabétiques âgés de moins de 40 ans. La fréquence peut également être exprimée en 26 événements pour 100 000 patients-années. Les causes sont par définition inconnues, mais une théorie plausible est celle d’un décès par hypoglycémie, puisqu’une histoire d’hypoglycémie nocturne est notée dans la plupart des cas. En attendant la clarification de la physiopathologie sous-jacente, il faut tenter d’identifier les patients qui présentent un risque particulier d’hypoglycémie et préconiser la prudence dans les efforts pour normaliser la glycémie et l’HbA1c dans ces cas.
Diabetes Care 22 (Suppl. 2):B40B42, 1999
Durant les années 19881990, nous avons observé à Bergen, en Norvège, quatre cas de décès inattendus chez de jeunes patients diabétiques de type 1 (1). Les patients ont été retrouvés morts dans un lit non dérangé, après avoir été observés en bonne santé apparente la veille. Aucune cause de décès n’a été établie, et l’autopsie n’a pas été informative. Tattersall et Gill (2) ont observé 22 cas similaires en Grande-Bretagne en 1989. Les patients britanniques étaient âgés de 12 à 43 ans ; la plupart d’entre eux s’étaient couchés en bonne santé apparente et ont été retrouvés morts le matin. Sur les 22 patients, 19 dormaient seuls au moment du décès et 20 ont été retrouvés allongés dans un lit non dérangé. La plupart d’entre eux avaient un diabète non compliqué et l’autopsie n’a révélé aucune lésion anatomique. Les auteurs ont suggéré un « syndrome » de mort au lit chez les patients diabétiques.
Le but de cet article est de résumer et d’examiner certaines des informations disponibles sur ce type de décès, en accordant une attention particulière aux facteurs causaux, à la fréquence, aux tendances temporelles, aux conséquences thérapeutiques et aux mesures préventives.
SYNDROME DE MORTS AU LIT : LE CONCEPT Pour clarifier le type de problèmes auxquels nous avons affaire, il peut être utile d’examiner une histoire de cas tirée de notre publication originale (1).
Un triplé masculin souffrait de DID depuis l’âge de 14 ans. Il était physiquement et mentalement normal, et il n’y avait pas d’antécédents d’abus de drogues ou d’alcool. Il avait une phase de rémission prolongée de 10 mois, et était bien organisé dans son autogestion du diabète. Il présentait des épisodes hypoglycémiques modérés, principalement liés à l’activité physique. À l’âge de 16,5 ans, il est passé aux injections multiples d’insuline avec Novopen, en utilisant Actrapid quatre fois par jour avant les repas, et Protaphane au coucher. Les besoins quotidiens en insuline étaient faibles (0,5 U/kg). Son HbA1c était de 7,0 %. Six mois plus tard, il a été retrouvé mort dans son lit le matin. Il avait joué au basket-ball la veille au soir et s’était couché dans un état apparemment excellent. L’autopsie s’est révélée négative, à l’exception d’une lésion mineure de la langue.
Cette histoire de cas présente des caractéristiques typiques de ce que l’on peut appeler le « syndrome du mort au lit ». Nous avons affaire à des personnes jeunes, sans antécédents de complications diabétiques, et en particulier sans dysfonctionnement autonome. Ils sont retrouvés dans un lit non dérangé, ce qui semble exclure un décès lors d’une crise convulsive. L’autopsie (généralement sans étude neuropathologique) est négative.
Evidemment, nous n’avons pas affaire à un syndrome au sens strict du terme. Nous sommes confrontés à un type de décès chez les patients diabétiques qui reste inexpliqué après les examens pathologiques de routine, et qui peut ou non avoir une seule cause sous-jacente.
MAGNITUDE DU PROBLÈME Au Royaume-Uni , 22 cas de syndrome du mort au lit ont été signalés au cours d’une seule année (2). Ces cas étaient anecdotiques et signalés à la British Diabetic Association par des médecins, des parents et des amis. L’étude n’était donc pas basée sur la population et il n’a pas été possible d’évaluer les résultats dans un contexte plus large de mortalité liée au diabète. Après le rapport initial de la Norvège, une étude nationale a été mise en place dans ce pays pour la période de 10 ans allant de 1981 à 1990 (3). Au cours de ces années, un total de 240 décès, toutes causes confondues, ont été constatés chez des patients diabétiques âgés de 039 ans. Seize cas (6,7 %) répondaient aux critères du syndrome du mort au lit. Les données norvégiennes peuvent être comparées à celles de Tunbridge (4), qui a étudié les facteurs contribuant au décès de 448 patients diabétiques décédés au Royaume-Uni en 1976. Sept des décès correspondaient à la catégorie des morts au lit, et ces décès sont survenus dans le groupe de 149 patients < âgés de 40 ans (tableau 1). D’après les données norvégiennes et britanniques, il semble que le syndrome du lit mort représente 56 % de tous les décès de patients diabétiques âgés de moins de 40 ans. Dans une cohorte suédoise basée sur la population de 4 919 cas de diabète de type 1 apparus dans l’enfance, 33 patients sont décédés avant l’âge de 28,5 ans (5). Neuf de ces patients ont été retrouvés morts dans leur lit, après avoir été vus apparemment en bonne santé 12 jours avant le décès. Il n’y avait aucun signe d’intoxication alcoolique ou autre, et les autopsies étaient normales à l’exception de signes d’hémorragies cérébrales dans un cas et de marques de morsure dans la bouche d’un autre cas. Si l’on exclut le cas d’hémorragie cérébrale, il reste huit cas qui répondent aux critères de mort au lit. Cela représente 24% de tous les décès (tableau 1). Une étude danoise couvrant la période de 7 ans 19821988 a recensé 226 cas de mort subite chez des patients insulinotraités âgés de 050 ans (6). Parmi ces cas, 51 (23 %) ont été retrouvés morts au lit le matin. En comparant les données (tableau 1), il faut toutefois noter que l’étude danoise a un dénominateur différent, à savoir les « morts subites », et non pas tous les décès chez les patients diabétiques. De plus, dans l’étude danoise, la tranche d’âge est différente (050 ans). Dans une cohorte suédoise de 2 000 patients diabétiques, il y a eu 18 décès avant le suivi (7). Aucun cas de syndrome de mort subite au lit n’a été trouvé dans ce petit groupe de décès. Ce type de décès n’a pas non plus été signalé dans une autre cohorte jeune où le nombre de décès était faible (8). Les données rapportées peuvent également être exprimées en nombre de décès (événements) pour 10 000 patients-années (tableau 2). Là encore, les données provenant de différentes études ne peuvent pas être facilement comparées, en raison des différences de conception des études. On peut cependant avoir affaire à 26 événements pour 10 000 années-patients. Cela peut être considéré comme un petit problème, mais ce sont les circonstances de ces décès, plutôt que les chiffres, qui sont préoccupants.
FACTEURS CAUSES Discuter des causes d’une affection par définition inexpliquée est nécessairement un exercice spéculatif. L’hypothèse la plus plausible est toutefois que l’hypoglycémie, d’une manière ou d’une autre, joue un rôle. L’hypoglycémie pourrait être particulièrement délétère si elle est associée à une contre-régulation hormonale insuffisante. Une histoire d’hypoglycémie nocturne a été notée dans 14 des cas britanniques rapportés (2). Dans notre propre étude (3), des épisodes fréquents d’hypoglycémie ont été notés dans 12 cas, avec des épisodes nocturnes dans 10 d’entre eux. Le problème avec l’hypoglycémie comme facteur causal est qu’il existe des cas de lésions cérébrales hypoglycémiques et de décès dont l’évolution clinique est complètement différente de celle du syndrome du mort au lit. Ainsi, dans notre propre matériel (3), huit patients ont été amenés inconscients à l’hôpital en raison d’une hypoglycémie et n’ont jamais repris conscience.
Un autre problème concerne le fait que l’hypoglycémie nocturne est un phénomène courant dans le diabète de type 1, mais que l’issue fatale est extrêmement rare. Dans la recherche des mécanismes physiopathologiques du syndrome de mort subite des patients diabétiques, il peut y avoir des leçons importantes à tirer d’autres troubles, notamment dans l’évaluation des facteurs cérébraux par rapport aux facteurs cardiaques. La mort subite est ainsi associée à l’exercice physique (9) et à l’épilepsie (10), mais les données existantes concernant ces pathologies ne sont pas utiles pour expliquer le syndrome de la mort au lit. En ce qui concerne l’événement cardiaque, la mort subite a été associée à un allongement de l’intervalle QT et à une arythmie ventriculaire (11). Un allongement modeste de l’intervalle QT a été constaté chez un tiers des patients diabétiques présentant une neuropathie autonome certaine, mais chez aucun de ceux dont la fonction autonome était normale ou limite (12). On a émis l’hypothèse que les patients ayant des stylos injecteurs similaires pour l’injection de bolus préprandial à courte durée d’action et l’insuline intermédiaire au coucher pourraient utiliser le mauvais stylo injecteur au coucher et s’endormir sans se rendre compte de leur erreur, et donc être exposés à un risque d’hypoglycémie nocturne grave (13). Jusqu’à présent, aucune donnée ne vient étayer cette notion.
TENDANCES TEMPORELLES Dans l’étude norvégienne, 12 des 16 décès sont survenus au cours des années 1988, 1989 et 1990. Il y avait significativement plus de cas de syndrome du mort au lit en 1986-1990 que dans la période de 5 ans précédente (P< 0,0003). En revanche, l’étude danoise n’a révélé aucune augmentation au cours des années 19821988 (6). En Norvège, l’augmentation de la fréquence du syndrome du lit mort a coïncidé avec trois changements majeurs dans le traitement par l’insuline, à savoir l’introduction de l’insuline humaine, de l’insuline 100 U/ml et l’utilisation courante de plusieurs injections quotidiennes d’insuline.
En ce qui concerne l’insuline 100 U/ml, il est peu probable que l’augmentation de la puissance de l’insuline entraîne des accidents 2 ans après la période de transition (1987). La controverse sur l’insuline humaine, avec sa littérature confuse et contradictoire, ne sera pas revue ici. Il n’existe aucune preuve scientifique convaincante en faveur de l’affirmation selon laquelle l’insuline humaine entraîne la disparition des symptômes d’alerte de l’hypoglycémie (14,15). Ce qui reste cependant un point de discussion important, c’est l’évolution de la tendance thérapeutique au cours des années 1980 vers l’utilisation courante de régimes de traitement comportant plusieurs doses quotidiennes d’insuline à action rapide. Il est désormais bien établi que les efforts visant à normaliser la glycémie et à réduire l’HbA1c s’accompagnent d’un risque accru d’hypoglycémie, souvent pendant la nuit. Dans l’étude Diabetes Control and Complications Trial, le traitement intensif était associé à une multiplication par trois du risque d’hypoglycémie sévère (16), et les hypoglycémies sévères survenaient plus souvent pendant le sommeil (17). Le risque d’hypoglycémie associé au traitement intensif peut être encore plus important dans les contextes cliniques de routine, avec des patients moins motivés et moins de ressources pour la supervision et le suivi.
Conséquences pratiques et mesures préventives Une question fréquemment posée par les adolescents atteints de diabète de type 1 à apparition récente est la suivante : Pourrais-je mourir si ma glycémie chute pendant la nuit ? Il y a quelques années, la plupart des diabétologues auraient répondu par la négative. Avec les connaissances actuelles, nous n’en sommes plus aussi sûrs. En fait, il est devenu très difficile de parler de cette question avec de jeunes patients diabétiques. Sans dissimuler les faits, il faut probablement se concentrer sur les mesures préventives. Les patients présentant des réactions hypoglycémiques fréquentes, avec ou sans hypoglycémie nocturne, ont besoin d’une éducation et d’une instruction poussées. Il faut être prudent en recommandant une glycémie et un taux d’HbA1c proches de la normale chez ces patients, en particulier s’ils dorment seuls. Chez les patients physiquement actifs, il faut se concentrer sur le problème de l’hypoglycémie post-exercice tardive.
SUMMAIRE ET CONCLUSIONS Le syndrome du mort au lit fait référence à des décès inattendus chez de jeunes patients diabétiques sans antécédents de complications. Les patients meurent dans leur sommeil et sont retrouvés dans un lit non dérangé, excluant apparemment une crise convulsive. L’autopsie est généralement négative. Les causes sont par définition inconnues, mais la théorie la plus plausible est celle d’un décès par hypoglycémie. Ces décès peuvent être liés aux régimes de traitement par insuline plus intensifs introduits dans les années 1980. Heureusement, ces tragédies ne sont pas très fréquentes, puisqu’elles surviennent dans environ 6 % de tous les décès de patients diabétiques < âgés de 40 ans. Dans l’attente d’une clarification de la physiopathologie sous-jacente, il faut tenter d’identifier les patients qui présentent un risque particulier d’hypoglycémie et préconiser la prudence dans les efforts visant à normaliser la glycémie et les taux d’HbA1c dans ces cas.
Remerciements Nos études sur la mortalité chez les jeunes patients diabétiques sont soutenues par le Directoire norvégien de la santé.
1. Søvik O, Giertsen J Chr, Morild I, Aanderud S, Thordarson H, Digranes Ø : Mort subite inattendue chez les jeunes diabétiques de type 1 (Résumé). Horm Res 35:57, 1991
2. Tattersall RB, Gill GV : Unexplained deaths of type 1 diabetic patients. Diabet Med 8:4958, 1991
3. Thordarson H, Søvik O : Dead in bed syndrome in young diabetic patients in Norway. Diabet Med 12:782787, 1995
4. Tunbridge WMG : Facteurs contribuant aux décès des diabétiques de moins de cinquante ans. Lancet ii:569572, 1981
5. Sartor G, Dahlquist G : Short-term mortality in childhood onset insulin-dependent diabetes mellitus : a high frequency of unexpected death. Diabet Med 12:607611, 1995
6. Borch-Johnsen K, Helweg-Larsen K : Mort subite et insuline humaine : y a-t-il un lien ? Diabet Med 10:255259, 1993
7. Nyström L, Östman J, Wall S, Wibell L, et le groupe Diabetes Incidence Study in Sweden (DISS) : Mortalité de tous les cas incidents de diabète sucré en Suède diagnostiqués de 1983 à 1987 à l’âge de 1534 ans. Diabet Med 9:422427, 1992
8. Joner G, Patrick S : La mortalité des enfants atteints de diabète sucré de type 1 (insulino-dépendant) en Norvège 19731988. Diabetologia 34:2932, 1991
9. Vuori I : Réduire le nombre de morts subites à l’effort. Scand J Med Sci Sports 5:267268, 1995
10. Jay GW, Leetsma JE : La mort subite dans l’épilepsie : une revue complète de la littérature et des mécanismes proposés. Acta Neurol Scand 63 (Suppl. 82):166, 1981
11. Vlay SC, Mallis GI, Brown EJ, Cohn PF : Mort cardiaque soudaine documentée dans le syndrome du QT prolongé. Arch Int Med 144:833835, 1984
12. Chambers JB, Sampson MJ, Springings DC, Jackson G : Allongement du QT sur l’électrocardiogramme dans la neuropathie diabétique. Diabet Med 7:105110, 1990
13. Hanas R : Dead-in-bed syndrome in diabetes mellitus and hypoglycaemic unawareness. Lancet 350:492493, 1997
14. Patrick AW, Williams G : The Liverpool symposium on human insulin and hypoglycemia. Diabet Med 9:579580, 1992
15. Skyler JS : L’insuline humaine après 10 ans. Diabetes Care 16:13, 1993
16. Le groupe de recherche DCCT : Les événements indésirables et leur association avec les régimes de traitement dans l’essai de contrôle et de complications du diabète. Diabetes Care 18:14151427, 1995
17. Le groupe de recherche DCCT : Épidémiologie de l’hypoglycémie sévère dans l’essai de contrôle et de complications du diabète. Am J Med 90:450459, 1991
Du département de pédiatrie et de médecine, hôpital universitaire, Bergen, Norvège.
Adressez la correspondance et les demandes de réimpression à Oddmund Sovik, MD, département de pédiatrie, hôpital universitaire Haukeland, 5021 Bergen, Norvège. E-mail : [email protected].
Reçu pour publication le 27 mai 1998 et accepté sous forme révisée le 20 août 1998.
Cet article est basé sur une présentation à un symposium satellite du 16e congrès de la Fédération internationale du diabète. Le symposium et la publication de cet article ont été rendus possibles par des subventions éducatives de Hoechst Marion Roussel AG.
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