US Pharm. 2016;41;(7):HS11-HS15.
ABSTRACT: A pneumonia adquirida no hospital (HAP) é uma infecção comumente encontrada em regime de internamento. Os desafios à gestão adequada da PAN incluem o diagnóstico atrasado, tratamento empírico inadequado, presença de patogénios multi-resistentes, e emergência de resistência antimicrobiana. Os profissionais de saúde desempenham um papel fundamental na identificação precoce da PAF e no início da terapia antimicrobiana apropriada, num esforço para tratar com sucesso os doentes, minimizar os resultados adversos e travar o rápido aumento da resistência aos antibióticos. Como membros vitais de equipas interdisciplinares de cuidados de saúde, incluindo programas de administração de antimicrobianos, os farmacêuticos podem ajudar na gestão bem sucedida da PSA e melhorar os resultados dos doentes.
p>Pneumonia adquirida nos hospitais (PSA) é a principal causa de morte entre os doentes com infecções hospitalares.1-3 Embora a SAF não seja uma doença notificável, os dados disponíveis sugerem que ocorre a uma taxa entre 5 a 10 casos por cada 1.000 internamentos hospitalares, com a incidência a aumentar até 6 a 20 vezes em pacientes com ventilação mecânica.2 Apesar dos avanços na prevenção e tratamento de infecções, a SAF continua a ser um problema importante nos pacientes hospitalizados. Embora a maioria dos casos de PAH ocorra fora das unidades de cuidados intensivos (UCI), o maior risco encontra-se entre os pacientes que são ventilados mecanicamente na UCI.4
As directrizes de 2005 da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) definem a pneumonia em pacientes hospitalizados e aqueles com exposições crónicas aos sistemas de saúde. A HAP é definida como pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a admissão hospitalar que não estava a incubar no momento da admissão. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) refere-se à pneumonia que se desenvolve mais de 48 a 72 horas após a entubação endotraqueal. A pneumonia associada a cuidados de saúde (HCAP) inclui qualquer paciente que tenha sido hospitalizado num hospital de cuidados agudos durante 2 ou mais dias no prazo de 90 dias após a infecção, ou que tenha residido num lar de idosos ou num centro de cuidados de longa duração, que tenha recebido recentemente terapia antibiótica IV, quimioterapia, ou tratamento de feridas no prazo de 30 dias após a infecção actual, ou que tenha frequentado um hospital ou clínica de hemodiálise.1 Estas categorizações são utilizadas para estratificação do risco, determinando a necessidade de hospitalização, e seleccionando estratégias de tratamento.5 As diferenças na etiologia da doença, gravidade, e demografia tornam essencial o reconhecimento da categoria.
Um dos desafios que os clínicos enfrentam frequentemente na gestão adequada dos pacientes com infecções adquiridas nos hospitais é o rápido aumento da resistência antimicrobiana. A Organização Mundial de Saúde identificou a resistência aos antibióticos como uma das três maiores ameaças à saúde humana.6 O aumento da emergência de resistência antimicrobiana tornou ineficazes alguns dos agentes anti-infecciosos mais comummente utilizados. Os profissionais de saúde são mais do que nunca obrigados a seleccionar criteriosamente os antibióticos quando gerem pacientes com infecções. Embora o desenvolvimento da resistência aos medicamentos seja um fenómeno natural, o uso inadequado de medicamentos antimicrobianos, condições sanitárias inadequadas, e práticas deficientes de prevenção e controlo de infecções contribuem para o aparecimento de, e encorajam a maior propagação de patogénios resistentes aos medicamentos.7
A maior parte dos organismos infectantes são capazes de desenvolver resistência multi-droga com maior morbilidade e mortalidade. Os organismos que têm resistência in vitro a mais de uma classe de agentes antimicrobianos são denominados organismos multirresistentes aos medicamentos (MDROs).8 Quando se suspeita de HAP, é crucial identificar os factores de risco de serem infectados com MDROs. Certos factores do hospedeiro e ambientais tornam um doente mais susceptível a MDROs (Quadro 1).1 Além disso, o tempo de início da pneumonia é uma variável epidemiológica importante e um factor de risco para agentes patogénicos específicos. A HAP de início precoce é definida como pneumonia que ocorre nos primeiros 4 dias de hospitalização e a HAP de início tardio é definida como pneumonia que ocorre após 5 ou mais dias de hospitalização. A PAF precoce tem geralmente um melhor prognóstico, e é mais susceptível de ser causada por bactérias sensíveis aos antibióticos. A PAF tardia é mais susceptível de ser causada por um MDRO, e está associada a um aumento da morbilidade e mortalidade dos pacientes.1
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Microbiologia
PAF é causada por um largo espectro de patogénios bacterianos. A HAP pode ser polimicrobiana e raramente é devida a patogénios virais ou fúngicos em hospedeiros imunocompetentes. Os agentes patogénicos comuns incluem bacilos gram-negativos aeróbicos, tais como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, e Acinetobacter spp.1,9,10 Infecções devidas a cocos gram-positivos, tais como Staphylococcus aureus, particularmente S aureus resistente à meticilina (MRSA), têm vindo a emergir rapidamente nos Estados Unidos.1,11 Pneumonia devido a S aureus é mais comum em doentes com diabetes mellitus, traumatismo craniano e hospitalizados em UCI.1,9 Infecções rastreáveis a fungos ou vírus são mais frequentemente vistas em doentes imunocomprometidos.9
Factores de risco e estratégias de prevenção
Factores de risco para o desenvolvimento de PAH podem ser diferenciados em condições modificáveis e não modificáveis e podem também estar relacionados com as características do paciente (por exemplo, sexo masculino, idade avançada, doença pulmonar pré-existente ou falência de múltiplos órgãos) ou com o tratamento (por exemplo intubação ou utilização de terapias de supressão de ácidos).1 Os factores de risco modificáveis para a PSA são alvos para uma melhor gestão e prevenção da infecção em ambientes hospitalares.1 A intubação demonstrou aumentar o risco de desenvolvimento de pneumonia em pacientes hospitalizados. Nos que são mecanicamente ventilados, é importante manter a cabeça da cama elevada 30° a 45°, pois uma posição supina predispõe o paciente à aspiração e desenvolvimento de pneumonia.12 As terapias medicamentosas que aumentam o pH gástrico, tais como antagonistas da histamina tipo 2 (H2) e inibidores da bomba de protões, foram identificadas como factores de risco independentes para a PSA adquirida na UCI.13 Portanto, se for indicada a profilaxia do stress-ulcer, os riscos e benefícios de cada regime devem ser pesados antes de prescrever terapias de supressão de ácidos com antagonistas de H2 e inibidores da bomba de prótons.
As estratégias de prevenção eficazes incluem um controlo rigoroso da infecção com higiene das mãos apropriada, utilização de precauções de isolamento claramente marcadas, utilização de vigilância microbiana com disponibilidade atempada de dados sobre padrões de resistência microbiana, e remoção precoce de dispositivos invasivos.1
Terapia antimicrobiana e considerações especiais
Estratégia clínica enfatiza uma terapia antimicrobiana empírica rápida e apropriada para pacientes com suspeita de PAH.1 Há evidências consistentes de que um atraso no início da terapia antibiótica apropriada para pacientes com PAH está associado ao aumento da mortalidade.1 A selecção da terapia antibiótica inicial baseia-se em factores de risco para patogénios específicos, modificados pelo conhecimento dos padrões locais de resistência aos antibióticos e prevalência de organismos.1 A terapia é então modificada com base na resposta clínica nos dias 2 e 3 de um regime antibiótico empírico e nos resultados das culturas de secreções do tracto respiratório inferior.1 A decisão chave na terapia antimicrobiana empírica inicial é se o paciente tem factores de risco para MDROs e o momento do início (precoce vs. tardio) da HAP (Figura 1).1
A terapia antibiótica empírica inicial para pacientes com HAP precoce e nenhum factor de risco conhecido para MDROs é delineada no Quadro 2. Além disso, a terapia empírica inicial para pacientes com HAP tardia ou factores de risco para MDROs é delineada no Quadro 3. Em pacientes com factores de risco para MDROs, particularmente com MRSA, a vancomicina ou linezolida é uma primeira escolha apropriada. A telavancina é uma alternativa apropriada se a vancomicina ou linezolida não puder ser utilizada devido à sua actividade contra agentes patogénicos gram-positivos HAP (MRSA, S aureus intermediário de vancomicina, e Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina).14,15 O regime de uma vez por dia da telavancina oferece uma vantagem sobre a vancomicina e a linezolida; no entanto, deve ser tomado cuidado nos doentes com insuficiência renal. Outros agentes tais como ceftarolina, daptomicina, quinupristina-dalfopristina, e tigeciclina não são geralmente recomendados para a gestão da HAP devido a MRSA.
Infecções com MDROs gram-negativos representam um desafio considerável para o profissional de saúde devido ao mau prognóstico associado e à elevada mortalidade.16 A terapia combinada para a suspeita de HAP gram-negativa tem sido uma prática comum. Em particular, quando se suspeita de P aeruginosa, a terapia combinada tem sido utilizada como um meio para aumentar a probabilidade de que o organismo seja susceptível a um dos agentes da combinação para alcançar um efeito sinérgico e para prevenir o surgimento de resistência durante a terapia. No entanto, o fracasso clínico e o aumento do risco de nefrotoxicidade demonstraram ser mais comuns com a utilização da terapia combinada, sem qualquer benefício adicional de prevenir a resistência antimicrobiana. Sempre que possível, a monoterapia com agentes beta-lactâmicos de largo espectro deve ser considerada e a terapia combinada deve ser reservada aos doentes quando o benefício supera o risco. Determinadas populações e circunstâncias de doentes, tais como aqueles com sepse grave e os admitidos na UCI, podem beneficiar do uso da terapia empírica combinada.16-18
Em doentes que recebem um regime antibiótico inicialmente adequado, devem ser feitos esforços para encurtar a duração da terapia dos tradicionais 14 a 21 dias para períodos tão curtos como 7 a 8 dias.19 Podem ser necessárias durações mais longas do tratamento se estiverem presentes MDROs.
Vacinação
Duas vacinas pneumocócicas são aprovadas para utilização nos EUA: vacina pneumocócica conjugada (PCV13 ) e vacina pneumocócica polissacárida de 23-valentes (PPSV23 ). O Comité Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) recomenda a todos os adultos imunocompetentes >65 anos de idade receberem uma dose de PCV13 seguida de uma dose de PPSV23 pelo menos 1 ano mais tarde. Adultos com 19 anos de idade ou mais com condições imunocomprometedoras (infecção por HIV, leucemia, linfoma, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo, malignidade generalizada, insuficiência renal crónica, ou síndrome nefrótica), asplenia funcional ou anatómica (incluindo doença falciforme), fugas de líquido cefalorraquidiano (LCR), ou implantes cocleares devem receber uma dose de PCV13 seguida de uma dose de PPSV23 oito semanas mais tarde. Os adultos >19 anos de idade que tenham condições imunocomprometidas, asplenia funcional ou anatómica, ou que estejam a receber quimioterapia imunossupressora que inclua uma dose elevada de corticosteróide, ou que tenham recebido um transplante de órgãos ou medula óssea, devem receber uma segunda dose de PPSV23 5 anos após a primeira dose. O PPSV23 só é recomendado em indivíduos de 19 a 64 anos de idade com doenças cardíacas ou pulmonares crónicas, doenças hepáticas crónicas, alcoolismo, ou diabetes, ou que fumem cigarros ou vivam em ambientes especiais (por exemplo, lares de idosos, instalações de cuidados prolongados). Os indivíduos que receberam uma dose de PPSV23 antes dos 65 anos de idade devem receber uma dose final aos 65 anos de idade se tiverem decorrido pelo menos 5 anos desde a primeira dose de PPSV23.20,21
Papel dos Farmacêuticos
Farmacêuticos clínicos com formação em doenças infecciosas (ID) são considerados como tendo a perícia necessária para identificar oportunidades de intervenção e para seleccionar judiciosamente terapias antimicrobianas. Programas de administração antimicrobiana (ASPs) foram promovidos para melhorar a utilização adequada de antimicrobianos, com várias agências governamentais e reguladoras a adoptarem mandatos e recomendações para a implementação de ASP.22,23 Uma ASP eficaz deveria idealmente incluir um médico de identificação, um epidemiologista hospitalar, e um farmacêutico clínico com formação em identificação. As responsabilidades de um farmacêutico de identificação com uma ASP envolvem a identificação de doentes que recebem uma dosagem inadequada e o reconhecimento de doentes com elevado risco de toxicidade antimicrobiana.22 Os farmacêuticos estão numa posição única para recomendar a dosagem e selecção apropriadas de antibióticos com base em propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas. Por exemplo, um farmacêutico pode optimizar o efeito antimicrobiano dos agentes beta-lactâmicos recomendando um regime de infusão prolongada como meio de travar o surgimento de resistência aos antibióticos e potencialmente proporcionar um benefício farmacoeconómico. Devido à actividade dos agentes beta-lactâmicos dependente do tempo, a duração prolongada da infusão aumenta o tempo que a concentração livre do medicamento permanece acima da concentração inibitória mínima (MIC) do organismo.24,25
Outras vezes, os farmacêuticos são mais competentes na identificação de potenciais toxicidade relacionada com medicamentos, bem como na implementação de planos de monitorização adequados para minimizar o risco de eventos adversos. As fluoroquinolonas, por exemplo, foram examinadas quanto ao seu potencial risco de causar prolongamento de QT e danos aos tendões, músculos, articulações, nervos, e ao sistema nervoso central. Estes efeitos secundários podem ser incapacitantes e podem tornar-se permanentes. Portanto, as fluoroquinolonas devem ser reservadas a pacientes sem opções de tratamento alternativas.26,27
Farmacêuticos desempenham um papel importante na concepção de regimes medicamentosos específicos e rentáveis para pacientes. Num estudo de Gross et al., as recomendações de ASP dadas por um farmacêutico clínico formado em ID foram comparadas com as recomendações de ASP dadas por colegas médicos de ID. Setenta e seis por cento das recomendações dadas por farmacêuticos foram consideradas apropriadas, enquanto que apenas 44% das recomendações dadas por ID fellows foram avaliadas como apropriadas por um médico revisor; curas clínicas e microbiológicas foram conseguidas em 49% dos casos que envolveram uma recomendação de farmacêutico, mas em apenas 35% dos casos que envolveram uma recomendação de um ID fellow.28 Infelizmente, não existem suficientes farmacêuticos especialmente treinados para prestar serviços de ASP em todos os contextos de cuidados de saúde que beneficiariam destes programas.23 Além disso, as normas propostas para farmacêuticos que praticam farmacoterapia de identificação podem ser impraticáveis em contextos de recursos limitados.23 Uma vez que mais farmacêuticos estão a considerar formação pós-doutoramento especializado em identificação, o papel crescente de farmacêuticos altamente treinados tem permitido aos hospitais prestar serviços de ASP, proporcionar oportunidades para expandir ainda mais este papel, e assegurar um aumento nos resultados positivos dos pacientes.
Conclusão
HAP é um grave problema de saúde pública que leva ao prolongamento da permanência hospitalar, a custos de saúde mais elevados, e a taxas acrescidas de morbilidade e mortalidade. Isto é exacerbado pelo aumento alarmante de agentes patogénicos MDR. O diagnóstico imediato e o início da terapia empírica apropriada para todos os pacientes suspeitos de ter PAH, bem como a modificação farmacoterapêutica com base na resposta clínica nos dias 2 e 3 e as descobertas de culturas de secreções do tracto respiratório inferior, são cruciais para o tratamento bem sucedido da PAH. Como prestadores de cuidados de saúde, os farmacêuticos estão numa posição única para defender a prevenção de doenças através da promoção e administração de vacinações. Os farmacêuticos desempenham um papel vital na contenção do aparecimento da resistência aos antibióticos, seleccionando, dosando e monitorizando adequadamente os regimes antibióticos. O papel crescente dos farmacêuticos nos ASPs permite aos hospitais optimizar os cuidados aos doentes e alcançar melhores resultados, tais como a diminuição do tempo de permanência, custos associados aos hospitais, e mortalidade.
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