US Pharm. 2016;41;(7):HS11-HS15.
ABSTRACT: La neumonía adquirida en el hospital (HAP) es una infección comúnmente encontrada en el entorno de los pacientes hospitalizados. Los desafíos para el manejo adecuado de la HAP incluyen el retraso en el diagnóstico, el tratamiento empírico inapropiado, la presencia de patógenos multirresistentes y la aparición de resistencia a los antimicrobianos. Los profesionales sanitarios desempeñan un papel clave en la identificación temprana de la PAH y en el inicio de la terapia antimicrobiana adecuada en un esfuerzo por tratar con éxito a los pacientes, minimizar los resultados adversos y frenar el rápido aumento de la resistencia a los antibióticos. Como miembros vitales de los equipos sanitarios interdisciplinarios, incluidos los programas de administración de antimicrobianos, los farmacéuticos pueden ayudar a gestionar con éxito la NAH y mejorar los resultados de los pacientes.
La neumonía adquirida en el hospital (NAH) es la principal causa de muerte entre los pacientes con infecciones adquiridas en el hospital.1-3 Aunque la NAH no es una enfermedad de declaración obligatoria, los datos disponibles sugieren que se produce a una tasa de entre 5 y 10 casos por cada 1.000 ingresos hospitalarios, y que la incidencia se multiplica entre 6 y 20 veces en los pacientes con ventilación mecánica.2 A pesar de los avances en la prevención y el tratamiento de las infecciones, la NAH sigue siendo un problema importante en los pacientes hospitalizados. Aunque la mayoría de los casos de PAH se producen fuera de las unidades de cuidados intensivos (UCI), el mayor riesgo se da entre los pacientes con ventilación mecánica en la UCI.4
Las directrices de la Sociedad Torácica Americana/Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (ATS/IDSA) de 2005 definen la neumonía en pacientes hospitalizados y en aquellos con exposiciones crónicas a los sistemas sanitarios. La HAP se define como la neumonía que se produce 48 horas o más después del ingreso en el hospital y que no se estaba incubando en el momento del ingreso. La neumonía asociada a la ventilación (NAV) se refiere a la neumonía que se desarrolla más de 48 a 72 horas después de la intubación endotraqueal. La neumonía asociada a la asistencia sanitaria (HCAP) incluye a cualquier paciente que haya estado hospitalizado en un hospital de cuidados agudos durante 2 o más días en los 90 días anteriores a la infección, o que haya residido en una residencia de ancianos o en un centro de cuidados a largo plazo, que haya recibido recientemente terapia antibiótica intravenosa, quimioterapia o cuidado de heridas en los 30 días anteriores a la infección actual, o que haya asistido a un hospital o a una clínica de hemodiálisis.1 Estas categorizaciones se utilizan para la estratificación del riesgo, la determinación de la necesidad de hospitalización y la selección de estrategias de tratamiento.5 Las diferencias en la etiología, la gravedad y la demografía de la enfermedad hacen que el reconocimiento de las categorías sea esencial.
Uno de los retos a los que se enfrentan a menudo los clínicos en el manejo adecuado de los pacientes con infecciones adquiridas en el hospital es el rápido aumento de la resistencia a los antimicrobianos. La Organización Mundial de la Salud ha identificado la resistencia a los antibióticos como una de las tres mayores amenazas para la salud humana.6 El aumento de la aparición de la resistencia a los antimicrobianos ha hecho que algunos de los agentes antiinfecciosos más utilizados sean ineficaces. Los profesionales sanitarios están más obligados que nunca a seleccionar juiciosamente los antibióticos cuando tratan a pacientes con infecciones. Aunque el desarrollo de la farmacorresistencia es un fenómeno natural, el uso inadecuado de los fármacos antimicrobianos, las condiciones sanitarias inadecuadas y las prácticas deficientes de prevención y control de las infecciones contribuyen a la aparición de patógenos farmacorresistentes y fomentan su propagación.7
Casi todos los organismos infecciosos son capaces de desarrollar una multirresistencia con una mayor morbilidad y mortalidad. Los organismos que tienen resistencia in vitro a más de una clase de agentes antimicrobianos se denominan organismos multirresistentes (MDRO).8 Cuando se sospecha de HAP, es crucial identificar los factores de riesgo de estar infectado con MDRO. Ciertos factores del huésped y del entorno hacen que un paciente sea más susceptible a los OMD (Tabla 1).1 Además, el momento de inicio de la neumonía es una variable epidemiológica importante y un factor de riesgo para patógenos específicos. La HAP de inicio temprano se define como la neumonía que ocurre dentro de los primeros 4 días de hospitalización y la HAP de inicio tardío se define como la neumonía que ocurre después de 5 o más días de hospitalización. La HAP de inicio temprano suele tener un mejor pronóstico y es más probable que esté causada por bacterias sensibles a los antibióticos. La HAP de aparición tardía es más probable que esté causada por una MDRO, y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad del paciente.1
Microbiología
La HAP está causada por un amplio espectro de patógenos bacterianos. La PAH puede ser polimicrobiana y rara vez se debe a patógenos virales o fúngicos en huéspedes inmunocompetentes. Entre los patógenos más comunes se encuentran los bacilos gramnegativos aerobios, como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter spp.1,9,10 Las infecciones debidas a cocos grampositivos, como Staphylococcus aureus, en particular el S. aureus resistente a la meticilina (SARM), han surgido rápidamente en Estados Unidos.1,11 La neumonía debida a S aureus es más frecuente en pacientes que padecen diabetes mellitus, traumatismos craneoencefálicos y que están hospitalizados en UCI.1,9 Las infecciones atribuibles a hongos o virus se observan con más frecuencia en pacientes inmunodeprimidos.9
Factores de riesgo y estrategias de prevención
Los factores de riesgo para el desarrollo de HAP pueden diferenciarse en condiciones modificables y no modificables y también pueden estar relacionados con las características del paciente (por ejemplo, sexo masculino, edad avanzada, enfermedad pulmonar preexistente o insuficiencia de varios órganos) o con el tratamiento (por ejemplo, La intubación o el uso de terapias supresoras de ácido).1 Los factores de riesgo modificables para la HAP son objetivos para mejorar la gestión y la prevención de la infección en los entornos hospitalarios.1 Se ha demostrado que la intubación aumenta el riesgo de desarrollar neumonía en los pacientes hospitalizados. En los que están ventilados mecánicamente, es importante mantener la cabecera de la cama elevada entre 30° y 45°, ya que la posición supina predispone al paciente a la aspiración y al desarrollo de neumonía.12 Los tratamientos farmacológicos que aumentan el pH gástrico, como los antagonistas de la histamina tipo 2 (H2) y los inhibidores de la bomba de protones, se han identificado como factores de riesgo independientes para la HAP adquirida en la UCI.13 Por lo tanto, si está indicada la profilaxis de la úlcera de estrés, deben sopesarse los riesgos y beneficios de cada régimen antes de prescribir terapias supresoras de la acidez con antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones.
Las estrategias de prevención eficaces incluyen el control estricto de la infección con una higiene de manos adecuada, el uso de precauciones de aislamiento claramente marcadas, el uso de la vigilancia microbiana con la disponibilidad oportuna de datos de patrones de resistencia microbiana y la retirada temprana de dispositivos invasivos.1
Terapia antimicrobiana y consideraciones especiales
La estrategia clínica hace hincapié en una terapia antimicrobiana empírica rápida y adecuada para los pacientes con sospecha de PAH.1 Hay pruebas consistentes de que un retraso en el inicio de la terapia antibiótica adecuada para los pacientes con PAH se asocia con un aumento de la mortalidad.1 La selección de la terapia antibiótica inicial se basa en los factores de riesgo para patógenos específicos, modificados por el conocimiento de los patrones locales de resistencia a los antibióticos y la prevalencia de los organismos.1 La terapia se modifica entonces sobre la base de la respuesta clínica en los días 2 y 3 de un régimen antibiótico empírico y los resultados de los cultivos de las secreciones del tracto respiratorio inferior.1 La decisión clave en la terapia antimicrobiana empírica inicial es si el paciente tiene factores de riesgo de MDRO y el momento de inicio (temprano o tardío) de la PAH (Figura 1).1
La terapia antibiótica empírica inicial para pacientes con PAH de inicio temprano y sin factores de riesgo conocidos de MDRO se describe en la Tabla 2. Además, el tratamiento empírico inicial para los pacientes con HAP de inicio tardío o con factores de riesgo de MDRO se describe en la Tabla 3. En los pacientes con factores de riesgo de MDRO, especialmente con SARM, la vancomicina o el linezolid son una primera opción adecuada. La telavancina es una alternativa adecuada si no se puede utilizar vancomicina o linezolid debido a su actividad contra los patógenos HAP grampositivos (SARM, S aureus intermedio a la vancomicina y Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina).14,15 El régimen de una vez al día de la telavancina ofrece una ventaja sobre la vancomicina y el linezolid; sin embargo, se debe tener precaución en los pacientes con insuficiencia renal. Otros agentes como la ceftarolina, la daptomicina, la quinupristina-dalfopristina y la tigeciclina no se recomiendan en general para el tratamiento de la PAH por SARM.
Las infecciones por MDROs gramnegativos suponen un reto considerable para el profesional sanitario debido al mal pronóstico y la alta mortalidad asociados.16 El tratamiento combinado para la sospecha de HAP gramnegativa ha sido una práctica común. En particular, cuando se sospecha que se trata de P aeruginosa, el tratamiento combinado se ha utilizado como medio para aumentar la probabilidad de que el organismo sea susceptible a uno de los agentes de la combinación para conseguir un efecto sinérgico y evitar la aparición de resistencias durante el tratamiento. Sin embargo, se ha demostrado que el fracaso clínico y el aumento del riesgo de nefrotoxicidad son más comunes con el uso de la terapia combinada, sin el beneficio añadido de prevenir la resistencia antimicrobiana. Cuando sea posible, debe considerarse la monoterapia con agentes betalactámicos de amplio espectro y el tratamiento combinado debe reservarse para los pacientes en los que el beneficio supere el riesgo. Ciertas poblaciones y circunstancias de pacientes, como los que padecen sepsis grave y los ingresados en la UCI, pueden beneficiarse del uso de la terapia empírica combinada.16-18
En los pacientes que reciben un régimen antibiótico inicialmente adecuado, se debe intentar acortar la duración de la terapia de los 14 a 21 días tradicionales a períodos tan cortos como 7 u 8 días.19 Pueden ser necesarias duraciones más largas de tratamiento si hay presencia de MDROs.
Vacunación
Dos vacunas neumocócicas están aprobadas para su uso en los Estados Unidos: la vacuna neumocócica conjugada (PCV13) y la vacuna neumocócica polisacárida 23-valente (PPSV23). El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda que todos los adultos inmunocompetentes >65 años de edad reciban una dosis de PCV13 seguida de una dosis de PPSV23 al menos 1 año después. Los adultos de 19 años de edad o más con afecciones inmunocomprometidas (infección por VIH, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, neoplasia generalizada, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico), asplenia funcional o anatómica (incluida la enfermedad de células falciformes), fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) o implantes cocleares deben recibir una dosis de PCV13 seguida de una dosis de PPSV23 ocho semanas después. Los adultos >de 19 años de edad que presenten condiciones de inmunocompromiso, asplenia funcional o anatómica, o que estén recibiendo quimioterapia inmunosupresora que incluya una dosis alta de corticosteroides, o que hayan recibido un trasplante de órganos o de médula ósea, deben recibir una segunda dosis de PPSV23 5 años después de la primera dosis. La PPSV23 sólo se recomienda en individuos de 19 a 64 años de edad con enfermedades cardíacas o pulmonares crónicas, enfermedades hepáticas crónicas, alcoholismo o diabetes, o que fuman cigarrillos o viven en entornos especiales (por ejemplo, residencias de ancianos, centros de atención a largo plazo). Los individuos que recibieron una dosis de PPSV23 antes de los 65 años deben recibir una última dosis a los 65 años si han transcurrido al menos 5 años desde la primera dosis de PPSV23.20,21
Función de los farmacéuticos
Se considera que los farmacéuticos clínicos con formación en enfermedades infecciosas (ID) tienen la experiencia necesaria para identificar oportunidades de intervención y seleccionar juiciosamente las terapias antimicrobianas. Se han promovido programas de administración de antimicrobianos (ASP) para mejorar el uso apropiado de los antimicrobianos, y varias agencias gubernamentales y reguladoras han adoptado mandatos y recomendaciones para la implementación de ASP.22,23 Un ASP eficaz debería incluir idealmente un médico de ID, un epidemiólogo del hospital y un farmacéutico clínico con formación en ID. Las responsabilidades de un farmacéutico especializado en ID en una AEP implican la identificación de los pacientes que reciben una dosis inadecuada y el reconocimiento de los pacientes con alto riesgo de toxicidad antimicrobiana.22 Los farmacéuticos están en una posición única para recomendar la dosis adecuada y la selección de antibióticos basada en las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas. Por ejemplo, un farmacéutico puede optimizar el efecto antimicrobiano de los agentes betalactámicos recomendando un régimen de infusión prolongada como medio para frenar la aparición de resistencia a los antibióticos y proporcionar potencialmente un beneficio farmacoeconómico. Debido a la actividad dependiente del tiempo de los agentes betalactámicos, la duración prolongada de la infusión aumenta el tiempo en que la concentración libre del fármaco se mantiene por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM) del organismo.24,25
Además, los farmacéuticos son más expertos en la identificación de posibles toxicidades relacionadas con el fármaco, así como en la aplicación de planes de seguimiento adecuados para minimizar el riesgo de acontecimientos adversos. Las fluoroquinolonas, por ejemplo, han sido analizadas por su riesgo potencial de causar prolongación del QT y daños en los tendones, los músculos, las articulaciones, los nervios y el sistema nervioso central. Estos efectos secundarios pueden ser incapacitantes y convertirse en permanentes. Por lo tanto, las fluoroquinolonas deben reservarse para los pacientes sin opciones de tratamiento alternativas.26,27
Los farmacéuticos desempeñan un papel importante en el diseño de regímenes farmacológicos específicos para cada paciente y rentables. En un estudio realizado por Gross et al., se compararon las recomendaciones de la AEP dadas por un farmacéutico clínico formado en ID con las recomendaciones de la AEP dadas por becarios médicos de ID. El 76% de las recomendaciones dadas por los farmacéuticos se consideraron apropiadas, mientras que sólo el 44% de las recomendaciones dadas por los becarios de ID fueron evaluadas como apropiadas por un revisor médico; las curas clínicas y microbiológicas se lograron en el 49% de los casos en los que había una recomendación de un farmacéutico, pero sólo en el 35% de los casos en los que había una recomendación de un becario de ID.28 Desafortunadamente, no hay suficientes farmacéuticos especialmente formados para proporcionar servicios de ASP en todos los entornos sanitarios que se beneficiarían de estos programas.23 Además, los estándares propuestos para los farmacéuticos que practican la farmacoterapia de la ID pueden ser poco prácticos en entornos con recursos limitados.23 A medida que más farmacéuticos consideran la formación posdoctoral especializada en ID, el papel cada vez más importante de los farmacéuticos altamente capacitados ha permitido a los hospitales prestar servicios de ASP, proporcionar oportunidades para ampliar aún más este papel y garantizar un aumento de los resultados positivos de los pacientes.
Conclusión
La HAP es un grave problema de salud pública que provoca estancias hospitalarias prolongadas, mayores costes sanitarios y mayores tasas de morbilidad y mortalidad. Esto se ve agravado por el alarmante aumento de patógenos MDR. El diagnóstico oportuno y el inicio del tratamiento empírico adecuado para todos los pacientes con sospecha de PAH, así como la modificación farmacoterapéutica en función de la respuesta clínica en los días 2 y 3 y de los resultados de los cultivos de las secreciones del tracto respiratorio inferior, son cruciales para el éxito del tratamiento de la PAH. Como proveedores de atención sanitaria, los farmacéuticos están en una posición única para abogar por la prevención de enfermedades mediante la promoción y la administración de vacunas. Los farmacéuticos desempeñan un papel vital para frenar la aparición de la resistencia a los antibióticos seleccionando, dosificando y supervisando adecuadamente los regímenes antibióticos. El papel cada vez más importante de los farmacéuticos en los AEP permite a los hospitales optimizar la atención a los pacientes y lograr mejores resultados, como la disminución de la duración de la estancia, los costes asociados al hospital y la mortalidad.
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