Um JOVEM QUE CHAMOS JOHN tinha sido hospitalizado várias vezes por ansiedade aguda e depressão quando começou a ouvir vozes e a ver imagens violentas. O jovem de 19 anos raramente saía de casa dos seus pais num subúrbio de Portland, Me., e tinha ameaçado suicídio. No entanto, por mais desesperada que a sua situação parecesse, dificilmente era única. Todos os anos, milhares de adolescentes e jovens adultos são atingidos por sintomas semelhantes que frequentemente, talvez uma vez em cada três, provam ser os precursores da esquizofrenia total, um diagnóstico sombrio de delírios e paranóia.
Mais frequentemente, porém, a esquizofrenia não se desenvolve, pelo que os médicos tendem a proceder com cautela ao tentarem determinar exactamente o que está a perturbar estes jovens. Mas William McFarlane, psiquiatra do Maine Medical Center em Portland e director de um programa de saúde mental chamado Portland Identification and Early Referral (PIER), não espera. No caso de John, McFarlane e o seu pessoal mudaram-se para bloquear a doença psicótica antecipada de John com uma mistura de medicação e aconselhamento familiar que ajuda os pacientes a lidar com situações de stress na escola e no trabalho. Dois anos depois, John vive sozinho pela primeira vez, mantendo um emprego numa loja de boa vontade e esperando um dia ir para a faculdade. “Eles ajudaram-me a controlar as minhas emoções e a lidar com as imagens na minha cabeça”, diz ele. “Agora, posso viver a minha vida de uma forma que não podia antes”
McFarlane pensa que, pelo menos em parte do tempo, a esquizofrenia pode ser afastada – e isso medido contra os perigos indubitáveis da doença, justifica-se uma acção precoce. Uma condição que pode representar até 25% dos suicídios entre os jovens nos Estados Unidos, a esquizofrenia é notoriamente difícil de tratar. À medida que os doentes começam a perder o contacto com a realidade, tendem a retirar-se, colocando-se muito para além do alcance daqueles que os podem ajudar. Mas os estudos mostram que normalmente decorrem um a dois anos entre o início dos sintomas e o primeiro colapso psicótico, e a abordagem de McFarlane é agir de forma decisiva durante esta fase precursora, ou pródroma. Outros cientistas também defendem um tratamento agressivo durante o pródromo, embora McFarlane esteja mais disposto do que a maioria a dar o passo controverso de prescrever medicamentos antipsicóticos a pacientes com sintomas graves que podem ou não desenvolver esquizofrenia.
O benefício potencial de manter a esquizofrenia à distância, talvez permanentemente, é enorme, e os métodos de McFarlane estão agora a receber um teste muito mais amplo. O seu programa de investigação expandiu-se de Portland para pequenas cidades na Califórnia, Michigan, Nova Iorque e Oregon, e dependendo das conclusões do estudo, os métodos de McFarlane poderiam um dia contribuir para a prática clínica de rotina. Entretanto, outras pesquisas estão a avançar nos Estados Unidos e noutros lugares.
HARRY STACK SULLIVAN, O PSICIATRISTA AMERICANO mais conhecido pelas suas teorias de como as relações interpessoais alimentam doenças mentais, escreveu numa carta de 1927 a um colega que casos “incipientes” de esquizofrenia “podem ser detidos antes que o contacto eficiente com a realidade seja completamente suspenso”. No entanto, durante a era de Sullivan, e durante décadas depois, o ponto de vista dominante era que a esquizofrenia “estava condenada desde o útero”, diz Jeffrey Lieberman, presidente de psiquiatria do Colégio de Médicos e Cirurgiões da Universidade de Columbia.
Só nos anos 80 é que a investigação começou a sugerir o contrário. Parecia que se os pacientes fossem tratados com drogas e falassem de terapia logo após a sua primeira pausa psicótica – o ponto em que tinham perdido a capacidade de reconhecer que as suas alucinações e delírios não eram reais – haveria uma hipótese decente de recuperação. Aqueles que receberam atenção rápida tinham sintomas que eram menos frequentes e menos intensos, e havia menos evidências de danos cerebrais. “Até então, não havia pressa real de tratar”, diz Lieberman. “Mas reconhecemos que quanto mais depressa os pacientes eram tratados, melhor”. Eventualmente esse foco mudou para uma fase ainda mais precoce, quando a prevenção directa poderia ser possível.
O consenso hoje em dia é que os sintomas pródromos emergem tipicamente durante a adolescência e nos primeiros anos da idade adulta. Estudos preliminares de imagem mostram que as alterações cerebrais associadas à esquizofrenia seguem uma progressão constante e provavelmente envolvem uma perda crescente de sinapses entre células nervosas individuais, particularmente nos lobos frontais, onde a linguagem, memória, socialização e outros comportamentos são coordenados. Estudos de imagem preliminares adicionais também mostram declínios constantes em matéria cinzenta, espalhando-se dos lobos frontais à medida que os pacientes passam de estados pródromos para doenças mais definitivas.
Quando o número de sinapses diminui, os pacientes pródromos começam a perder poderes de julgamento e razão e podem sentir-se sobrecarregados à medida que são inundados com estímulos sensoriais não processados. As alucinações e delírios surgem – no início, com pouca intensidade, mas ganhando em intensidade até ocorrer uma quebra psicótica. Como outros nesta fase, John experimentou momentos em que ouvia ou via coisas que não estavam lá. Mas ao contrário dos doentes verdadeiramente psicóticos, que pensam que as suas alucinações são reais, ele ainda podia estar convencido de que estava, de facto, a alucinar. Essa capacidade de distinguir as alucinações da realidade é o que distingue o prodrómio da doença psicótica.
A fase prodrómica pode durar de várias semanas a vários anos, e alguns pacientes podem nunca desenvolver esquizofrenia. Assim, um dos primeiros desafios do tratamento do pródromo é identificar os pacientes mais vulneráveis. Nos últimos anos, Alison Yung e Patrick McGorry, ambos professores da Universidade de Melbourne na Austrália, descreveram três características que podem colocar os doentes em alto risco de esquizofrenia: percepções ou crenças invulgares que os doentes ainda não têm de forma rígida, tais como pensamentos paranóicos que estão a ser seguidos ou observados por outros; uma história familiar de esquizofrenia; e uma tendência para experimentar alucinações e delírios fugazes que ainda podem distinguir da realidade.
Os cientistas australianos produziram um questionário de diagnóstico detalhado que Thomas McGlashan, professor de psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Yale, modificou para fins de investigação. A “entrevista estruturada de McGlashan para síndromes pródromas”, ou SIPS, tornou-se uma ferramenta de diagnóstico padrão nos Estados Unidos e em alguns países europeus. Os doentes que se submetem a uma avaliação SIPS podem ser questionados se uma voz que ouvem é real ou “apenas na sua cabeça”. Também lhes poderá ser perguntado se alguém mais consegue ouvir a voz. As respostas de um paciente permitem aos clínicos caracterizar os sintomas pródromos e a sua severidade e decidir o que fazer, se alguma coisa.
POR FAZER POSSÍVEL IDENTIFICAR de forma consistente os pacientes vulneráveis, a avaliação das PIPS ajudou a alimentar uma expansão dramática na investigação pródromal. Existem estudos de pródromos em mais de 30 sítios de investigação em todo o mundo. Robert Heinssen, director associado para a investigação de prevenção no Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), dirige o North American Prodrome Longitudinal Study, uma colaboração de oito projectos de investigação independentes com um total de mais de 850 sujeitos. O programa de McFarlane, lançado em 2000, está agora entre os maiores esforços de prevenção da esquizofrenia nos Estados Unidos. O PIER aconselha professores, clínicos, assistentes sociais e outros que interagem com os jovens sobre como reconhecer sinais de aviso pródigos: quedas repentinas no desempenho escolar, retracção social, falta de higiene e problemas de concentração, entre outros. Os doentes recebem dois a quatro anos de aconselhamento familiar concebido para construir competências especializadas e reduzir o stress. Recebem também orientação focalizada na escola ou no trabalho e medicamentos que incluem frequentemente medicamentos antipsicóticos. “A maioria dos nossos filhos continua a melhorar”, afirma McFarlane. “A nossa experiência tem sido que, após alguns anos, eles não precisam de muito mais ajuda”. McFarlane prevê que a maioria dos pacientes será capaz de sair da medicação, mas ainda não pode dizer exactamente quando.
p>Outros programas têm resultados igualmente positivos. Ainda assim, Barbara Cornblatt, professora de psiquiatria no Albert Einstein College of Medicine em Nova Iorque, adverte que esta abordagem não está pronta para o uso rotineiro. “Ainda não sabemos o suficiente sobre o tratamento adequado”, diz ela. “Pode revelar-se que os antipsicóticos só são úteis em combinação com abordagens psicossociais, ou que não temos de usar essas drogas de todo. Se os usarmos, temos de descobrir quando e por quanto tempo”
P>OMO PRESCRIZAR ANTIPSIQUÍTICA é a questão candente no tratamento prodrómico. Os efeitos secundários dos medicamentos, incluindo o aumento de peso e o risco acrescido de diabetes, podem, eles próprios, representar perigos para a saúde de um doente. Os antipsicóticos também podem interferir com o desenvolvimento normal do cérebro adolescente, e a vontade de McFarlane de os usar perturba muitos cientistas, embora ele insista que quando os efeitos secundários são observados, os médicos PIER mudam imediatamente o regime de medicamentos. Além disso, o questionário SIPS, embora sofisticado, dificilmente é infalível, e não há nenhum teste sanguíneo que preveja psicose. Os médicos devem basear um diagnóstico em sintomas comportamentais por vezes vagos e respostas subjectivas a perguntas, e em parte do tempo vão estar errados.
Quantos doentes pródromos se tornarão de facto psicóticos? McFarlane pensa que um terço irá “converter-se” no ano após terem sido identificados. Um estudo recente da NIMH, publicado nos Arquivos da Psiquiatria Geral a 7 de Janeiro de 2008, encontrou comportamentos pródromos que poderiam prever correctamente a psicose de 35% a até 80% do tempo em jovens em alto risco, dependendo do número de sintomas e da sua intensidade. Essas probabilidades são suficientemente elevadas para justificar o tratamento, diz McFarlane. Mas as estimativas de conversão recolhidas em sítios de programas individuais variam muito, com algumas chegando a atingir os 20%. Se o número real de conversão for apenas um ou dois em cada cinco, sugere Diana Perkins, professora de psiquiatria na Universidade da Carolina do Norte, prescrever antipsicóticos pode ser demasiado perigoso, sujeitando 60% a 80% dos doentes pródromos a medicamentos sem benefícios conhecidos.
Apenas um estudo investigou se intervenções psicossociais sem medicamentos poderiam tratar eficazmente doentes pródromos. Anthony Morrison, um professor de psicologia clínica na Universidade de Manchester em Inglaterra, descobriu que dar aos pacientes de alto risco terapia cognitiva comportamental (CBT) durante seis meses reduziu a probabilidade de psicose em mais de 90%. Morrison publicou as suas descobertas no British Journal of Psychiatry em 2004; contudo, o seu estudo foi limitado a 58 pacientes, e a sua idade média foi de 22 anos. Os pacientes mais jovens diagnosticados como pródromos tendem a ter sintomas muito mais graves.
Há também apenas um único estudo, publicado em 2006 por McGlashan e os seus colegas em Yale e outros centros, que investigou a medicação antipsicótica como a única terapia. Os resultados sugeriram que um medicamento chamado olanzapina poderia reduzir as taxas de conversão dos doentes pródromos para metade. Mas esses resultados são considerados inconclusivos porque efeitos secundários como ganho de peso e fadiga levaram a uma elevada taxa de desistência no grupo de tratamento, resultando numa amostra de tamanho inferior ao ideal.
Noutro estudo, publicado em 2002, o McGorry da Universidade de Melbourne relatou que uma combinação de medicação mais CBT era mais eficaz na prevenção da esquizofrenia do que apenas a psicoterapia, embora vários dos pacientes do estudo se tenham tornado mais tarde psicóticos. McGorry gostaria de ver mais investigação clínica, e está actualmente a realizar um ensaio clínico aleatório que compara a TCC com um medicamento antipsicótico chamado risperidona.
McFarlane, entretanto, salienta que embora os pacientes do PIER ainda não sejam psicóticos, a maioria vem à clínica em graves problemas psiquiátricos, e quando o PIER fornece um tratamento abrangente, os seus sintomas geralmente melhoram. Diz que entre os pacientes, são sobretudo aqueles que recusaram ou interromperam o tratamento que passaram a sofrer de psicose.
McFarlane diz que os dados ainda não publicados do PIER indicam que a combinação de medicação e apoio psicossocial do programa reduz o risco de psicose dos pacientes aproximadamente para metade. E o PIER, que agora usa um medicamento chamado aripiprazole que pode representar menos riscos metabólicos do que outros medicamentos, não está a testar o quanto esse sucesso depende dos medicamentos. A maior parte do esforço da equipa é dedicada a reduzir o stress e a melhorar o desempenho académico ou profissional do jovem, poupando medicação apenas para aqueles com sintomas mais graves. “Os riscos de não usar nenhum medicamento são demasiado elevados”, diz McFarlane. “Poderemos estar a despachar metade das pessoas no ensaio para doenças mentais”
NO FUTURO, FYSICIANS PODEM SER ABLE para identificar sinais físicos, ou biomarcadores, indicando se um determinado doente é susceptível de desenvolver esquizofrenia. Algumas investigações estão a analisar dados de imagens cerebrais e biomarcadores baseados em genes, diz Tyrone Cannon, professor de psicologia e psiquiatria na UCLA. Ao seguir as alterações cerebrais que levam da fase pré-psicótica à esquizofrenia, Cannon e os seus colegas estão a testar a teoria de que os sintomas pródromos aparecem à medida que o cérebro adolescente “poda” sinapses, um processo conhecido como plasticidade.
Apenas como a remoção dos ramos mais fracos de uma árvore permite que os seus outros ramos floresçam, a poda sináptica fortalece as ligações necessárias enquanto livra o cérebro daqueles que já não necessita. Mas Cannon pensa que este processo se torna um fio de fio no cérebro pródromo – que em vez de eliminar as sinapses de forma selectiva, o cérebro ataca-as indiscriminadamente ou de forma excessivamente agressiva. Um melhor conhecimento desse processo e dos seus fundamentos genéticos pode um dia produzir uma série de melhorias de diagnóstico, diz ele. Ao combinar biomarcadores com a avaliação SIPS e outras ferramentas, os clínicos poderão ser capazes de reduzir o número de pacientes erroneamente diagnosticados como pródromos. Um melhor conhecimento das raízes biológicas da esquizofrenia pode também levar a melhores medicamentos para o seu tratamento, tais como compostos que protegem sinapses cerebrais e plasticidade.
“Houve avanços fenomenais na compreensão da esquizofrenia na última década, mas não estamos mais perto de uma cura do que estávamos há 30 anos atrás”, diz o Heinssen do NIMH. “Por isso é excitante que se apanharmos esquizofrenia durante a fase prodrómica, talvez consigamos evitar que ela progrida”
DOSSIER
1. “Prediction of Psychosis in Youth at High Clinical Risk”, por Tyrone D. Cannon et al., Archives of General Psychiatry, Janeiro de 2008. Envolvendo 291 pacientes de centros de investigação de todo o país, este estudo foi o maior até à data para investigar o grau em que os sintomas pródromos podem prever esquizofrenia – talvez até 80% do tempo.
2 “Avaliação Prodromal Com a Entrevista Estruturada para Síndromes Prodromas e a Escala de Sintomas Prodromas”: Predictive Validity, Interrater Reliability, and Training to Reliability”, por Tandy J. Miller et al.,Schizophrenia Bulletin, Vol. 29, No. 4, 2003. Descreve as origens do principal instrumento de diagnóstico dos sintomas pródromos.
3. “Family Expressed Emotion Before to Onset of Psychosis”, por W.R. McFarlane e W.L. Cook, Family Processes, Junho de 2007. Este estudo conclui que a elevada “emoção expressa” -crítica e raiva – que as famílias experimentam durante a fase prodrómica de um membro é uma reacção e não uma causa dos sintomas do membro.