UN GIOVANE CHE CHIAMEREMO JOHN era stato ricoverato più volte per ansia acuta e depressione quando ha iniziato a sentire voci e a vedere immagini violente. Il 19enne lasciava raramente la casa dei suoi genitori in un sobborgo di Portland, Me, e aveva minacciato il suicidio. Eppure, per quanto la sua situazione sembrasse disperata, non era certo unica. Ogni anno migliaia di adolescenti e giovani adulti sono colpiti da sintomi simili che spesso, forse una volta su tre, si rivelano essere i precursori della schizofrenia vera e propria, una triste diagnosi di deliri e paranoia.
Più spesso, però, la schizofrenia non si sviluppa, quindi i medici hanno la tendenza a procedere con cautela nel cercare di determinare esattamente cosa sta turbando questi giovani. Ma William McFarlane, uno psichiatra del Maine Medical Center di Portland e direttore di un programma di salute mentale chiamato Portland Identification and Early Referral (PIER), non aspetta. Nel caso di John, McFarlane e il suo staff si sono mossi per bloccare la malattia psicotica anticipata di John con un mix di farmaci e consulenza familiare che aiuta i pazienti a far fronte a situazioni stressanti a scuola e al lavoro. Due anni dopo, John vive per la prima volta da solo, ha un lavoro in un negozio Goodwill e spera un giorno di andare al college. “Mi hanno aiutato a controllare le mie emozioni e a gestire le immagini nella mia testa”, dice. “
McFarlane pensa che, almeno in alcuni casi, la schizofrenia possa essere evitata e che, a fronte degli indubbi pericoli della malattia, un’azione precoce sia giustificata. Una condizione che può rappresentare fino al 25% dei suicidi tra i giovani negli Stati Uniti, la schizofrenia è notoriamente difficile da trattare. Quando i pazienti cominciano a perdere il contatto con la realtà, tendono a ritirarsi, mettendosi ben oltre la portata di coloro che potrebbero aiutarli. Ma gli studi dimostrano che in genere passano da uno a due anni tra l’inizio dei sintomi e il primo crollo psicotico, e l’approccio di McFarlane è quello di agire con decisione durante questa fase precursore, o prodromica. Altri scienziati sostengono anche un trattamento aggressivo durante il prodromo, anche se McFarlane è più disposto di molti a fare il passo controverso di prescrivere farmaci antipsicotici a pazienti con sintomi gravi che possono o non possono alla fine sviluppare la schizofrenia.
Il beneficio potenziale di tenere la schizofrenia a bada, forse in modo permanente, è enorme, e i metodi di McFarlane stanno ora ottenendo un test molto più ampio. Il suo programma di ricerca si è esteso da Portland a piccole città in California, Michigan, New York e Oregon, e a seconda delle conclusioni dello studio, i metodi di McFarlane potrebbero un giorno contribuire alla pratica clinica di routine. Nel frattempo, altre ricerche stanno correndo avanti negli Stati Uniti e altrove.
HARRY STACK SULLIVAN, LO PSICHIATRA AMERICANO meglio conosciuto per le sue teorie su come le relazioni interpersonali alimentano la malattia mentale, scrisse in una lettera del 1927 a un collega che i casi “incipienti” di schizofrenia “potrebbero essere arrestati prima che il contatto efficiente con la realtà sia completamente sospeso”. Eppure durante l’era di Sullivan, e per decenni dopo, l’opinione prevalente era che la schizofrenia “condannasse i pazienti fin dal grembo materno”, dice Jeffrey Lieberman, presidente di psichiatria al College of Physicians and Surgeons della Columbia University.
Solo negli anni ’80 la ricerca ha cominciato a suggerire il contrario. Sembrava che se i pazienti venivano trattati con farmaci e con la terapia della parola subito dopo la loro prima crisi psicotica – il punto in cui avevano perso la capacità di riconoscere che le loro allucinazioni e deliri non erano reali – c’era una discreta possibilità che si riprendessero. Coloro che ricevevano una rapida attenzione avevano sintomi meno frequenti e meno intensi, e c’erano meno prove di danni cerebrali. “Fino ad allora, non c’era una vera fretta di trattare”, dice Lieberman. “Ma abbiamo riconosciuto che più velocemente i pazienti venivano trattati, meglio era”. Alla fine l’attenzione si è spostata su una fase ancora più precoce, quando la prevenzione vera e propria potrebbe essere possibile.
Il consenso oggi è che i sintomi prodromici emergono tipicamente durante l’adolescenza e i primi anni adulti. Studi preliminari di imaging mostrano che i cambiamenti cerebrali associati alla schizofrenia seguono una progressione costante e probabilmente coinvolgono una crescente perdita di sinapsi tra le singole cellule nervose, in particolare nei lobi frontali, dove il linguaggio, la memoria, la socializzazione e altri comportamenti sono coordinati. Ulteriori studi preliminari di imaging mostrano anche un declino costante della materia grigia, che si diffonde dai lobi frontali man mano che i pazienti passano da stati prodromici a malattie più definitive.
Quando il numero di sinapsi diminuisce, i pazienti prodromici iniziano a perdere la capacità di giudizio e la ragione e possono sentirsi sopraffatti dalla stimolazione sensoriale non elaborata. Ne conseguono allucinazioni e deliri, all’inizio lentamente, ma che aumentano d’intensità finché non si verifica un crollo psicotico. Come altri in questa fase, John ha sperimentato momenti in cui sentiva o vedeva cose che non c’erano. Ma a differenza dei pazienti veramente psicotici, che pensano che le loro allucinazioni siano reali, poteva ancora essere convinto che stava, infatti, allucinando. Questa capacità di distinguere le allucinazioni dalla realtà è ciò che distingue il prodromo dalla malattia psicotica.
La fase prodromica può durare da diverse settimane a diversi anni, e alcuni pazienti possono non sviluppare mai la schizofrenia. Così, una delle prime sfide del trattamento prodromico è quella di identificare i pazienti più vulnerabili. Negli ultimi anni, Alison Yung e Patrick McGorry, entrambi professori all’Università di Melbourne in Australia, hanno descritto tre caratteristiche che possono mettere i pazienti ad alto rischio di schizofrenia: percezioni o credenze insolite che i pazienti non hanno ancora in modo rigido, come i pensieri paranoici di essere seguiti o osservati da altri; una storia familiare di schizofrenia; e una tendenza a sperimentare allucinazioni fugaci e deliri che possono ancora distinguere dalla realtà.
Gli scienziati australiani hanno prodotto un questionario diagnostico dettagliato che Thomas McGlashan, professore di psichiatria alla Yale University School of Medicine, ha modificato per le impostazioni di ricerca. L'”intervista strutturata per le sindromi prodromiche” di McGlashan, o SIPS, è diventata uno strumento diagnostico standard negli Stati Uniti e in alcuni paesi europei. Ai pazienti che si sottopongono a una valutazione SIPS potrebbe essere chiesto se una voce che sentono è reale o “solo nella loro testa”. Potrebbe anche essere chiesto loro se qualcun altro può sentire la voce. Le risposte di un paziente consentono ai medici di caratterizzare i sintomi prodromici e la loro gravità e decidere cosa fare, se necessario.
Per rendere possibile l’identificazione dei pazienti vulnerabili in modo coerente, la valutazione SIPS ha contribuito ad alimentare una drammatica espansione nella ricerca prodromica. Ci sono studi prodromici in più di 30 siti di ricerca in tutto il mondo. Robert Heinssen, direttore associato per la ricerca sulla prevenzione al National Institute of Mental Health (NIMH), dirige il North American Prodrome Longitudinal Study, una collaborazione di otto progetti di ricerca indipendenti con un totale di più di 850 soggetti. Il programma di McFarlane, lanciato nel 2000, è ora tra i maggiori sforzi di prevenzione della schizofrenia negli Stati Uniti. Il PIER consiglia agli insegnanti, ai clinici, agli assistenti sociali e ad altri che interagiscono con i giovani come riconoscere i segni di avvertimento prodromici: improvvisi cali di rendimento a scuola, ritiro sociale, scarsa igiene e problemi di concentrazione, tra gli altri. I pazienti ricevono da due a quattro anni di consulenza familiare progettata per costruire abilità di coping specializzate e ridurre lo stress. Ricevono anche una guida mirata a scuola o al lavoro e farmaci che spesso includono farmaci antipsicotici. “La maggior parte dei nostri ragazzi continua a migliorare”, afferma McFarlane. “La nostra esperienza è stata che dopo un paio d’anni, non hanno bisogno di molto più aiuto”. McFarlane prevede che la maggior parte dei pazienti sarà in grado di abbandonare i farmaci, ma non può ancora dire quando.
Altri programmi hanno risultati altrettanto positivi. Tuttavia, Barbara Cornblatt, professore di psichiatria all’Albert Einstein College of Medicine di New York City, avverte che questo approccio non è pronto per l’uso di routine. “Non sappiamo ancora abbastanza sul trattamento appropriato”, dice. “Si può scoprire che gli antipsicotici sono utili solo in combinazione con approcci psicosociali, o che non dobbiamo usare questi farmaci a tutti. Se li usiamo, dobbiamo capire quando e per quanto tempo.”
Se prescrivere gli antipsicotici è la domanda scottante nel trattamento prodromico. Gli effetti collaterali dei farmaci, tra cui l’aumento di peso e l’aumento del rischio di diabete, possono essi stessi rappresentare un pericolo per la salute del paziente. Gli antipsicotici possono anche interferire con il normale sviluppo del cervello adolescenziale, e la volontà di McFarlane di usarli disturba molti scienziati, anche se insiste che quando si osservano effetti collaterali, i medici del PIER cambiano immediatamente il regime di farmaci. Inoltre, il questionario SIPS, anche se sofisticato, è difficilmente infallibile, e non c’è un esame del sangue che predice la psicosi. I medici devono basare una diagnosi su sintomi comportamentali a volte vaghi e risposte soggettive alle domande, e in parte del tempo si sbagliano.
Quanti pazienti prodromici diventeranno infatti psicotici? McFarlane pensa che circa un terzo si “convertirà” nell’anno successivo alla loro identificazione. Un recente studio del NIMH, pubblicato negli Archives of General Psychiatry il 7 gennaio 2008, ha scoperto che i comportamenti prodromici potrebbero predire correttamente la psicosi dal 35% fino all’80% delle volte nei giovani ad alto rischio, a seconda del numero di sintomi e della loro intensità. Queste probabilità sono abbastanza alte da giustificare il trattamento, dice McFarlane. Ma le stime di conversione raccolte nei singoli siti del programma variano ampiamente, con alcuni fino al 20%. Se il numero di conversione reale è solo uno o due su cinque, suggerisce Diana Perkins, professore di psichiatria presso l’Università del North Carolina, la prescrizione di antipsicotici può essere troppo pericolosa, sottoponendo il 60% all’80% dei pazienti prodromici a farmaci senza benefici noti.
Solo uno studio ha indagato se gli interventi psicosociali senza farmaci potrebbero trattare efficacemente i pazienti prodromici. Anthony Morrison, professore di psicologia clinica all’Università di Manchester in Inghilterra, ha scoperto che dare ai pazienti ad alto rischio una terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per sei mesi ha ridotto la probabilità di psicosi di oltre il 90%. Morrison ha pubblicato i suoi risultati nel British Journal of Psychiatry nel 2004; tuttavia, il suo studio era limitato a 58 pazienti, e la loro età media era di 22 anni. I pazienti più giovani diagnosticati come prodromici tendono ad avere sintomi molto più gravi.
C’è anche un solo studio, pubblicato nel 2006 da McGlashan e i suoi colleghi di Yale e altri centri, che ha indagato i farmaci antipsicotici come unica terapia. I risultati hanno suggerito che un farmaco chiamato olanzapina potrebbe tagliare a metà i tassi di conversione dei pazienti prodromici. Ma quei risultati sono considerati inconcludenti perché gli effetti collaterali come l’aumento di peso e l’affaticamento hanno portato ad un alto tasso di abbandono nel gruppo di trattamento, risultando in una dimensione del campione non ottimale.
In un altro studio, pubblicato nel 2002, l’Università di Melbourne McGorry ha riferito che una combinazione di farmaci più CBT era più efficace nel prevenire la schizofrenia rispetto alla sola psicoterapia, anche se molti dei pazienti nello studio sono poi diventati psicotici. McGorry vorrebbe vedere ulteriori ricerche cliniche, e attualmente sta conducendo uno studio clinico randomizzato che confronta la CBT con un farmaco antipsicotico chiamato risperidone.
McFarlane, nel frattempo, sottolinea che anche se i pazienti di PIER non sono ancora psicotici, la maggior parte arriva alla clinica in grave disagio psichiatrico, e quando PIER fornisce un trattamento completo, i loro sintomi generalmente migliorano. Dice che tra i pazienti, sono soprattutto quelli che hanno rifiutato o interrotto il trattamento che hanno continuato a soffrire di psicosi.
McFarlane dice che i dati non ancora pubblicati di PIER indicano che la combinazione di farmaci e supporto psicosociale del programma riduce il rischio di psicosi dei pazienti di circa la metà. E PIER, che ora utilizza un farmaco chiamato aripiprazolo che può comportare meno rischi metabolici di altri farmaci, non sta testando quanto questo successo dipenda dai farmaci. La maggior parte dello sforzo del team è dedicato a ridurre lo stress e migliorare le prestazioni accademiche o lavorative del giovane, salvando i farmaci solo per quelli con sintomi più gravi. “I rischi di non usare alcun farmaco sono troppo alti”, dice McFarlane. “
In futuro, i fisici potrebbero essere in grado di identificare i segni fisici, o biomarcatori, che indicano se un particolare paziente ha probabilità di sviluppare la schizofrenia. Alcune ricerche stanno esaminando i dati di imaging cerebrale e i biomarcatori basati sui geni, dice Tyrone Cannon, professore di psicologia e psichiatria alla UCLA. Nel tracciare i cambiamenti del cervello che portano dalle fasi prepsicotiche alla schizofrenia, Cannon e i suoi colleghi stanno testando la teoria che i sintomi prodromici appaiono quando il cervello adolescente “pota” le sinapsi, un processo noto come plasticità.
Proprio come la rimozione dei rami più deboli di un albero permette agli altri rami di fiorire, la potatura sinaptica rafforza le connessioni necessarie mentre libera il cervello da quelle non più necessarie. Ma Cannon pensa che questo processo va in tilt nel cervello prodromico – che invece di eliminare le sinapsi in modo selettivo, il cervello fa a pezzi in modo indiscriminato o troppo aggressivo. Una migliore conoscenza di questo processo e delle sue basi genetiche potrebbe un giorno produrre una serie di miglioramenti diagnostici, dice. Combinando i biomarcatori con la valutazione SIPS e altri strumenti, i medici potrebbero essere in grado di ridurre il numero di pazienti erroneamente diagnosticati come prodromici. Una migliore conoscenza delle radici biologiche della schizofrenia potrebbe anche portare a farmaci migliori per il trattamento, come i composti che proteggono le sinapsi cerebrali e la plasticità.
“Ci sono stati progressi fenomenali nella comprensione della schizofrenia negli ultimi dieci anni, ma non siamo più vicini a una cura di quanto lo fossimo 30 anni fa”, dice Heinssen del NIMH. “Quindi è eccitante che se si prende la schizofrenia durante la fase prodromica, si potrebbe essere in grado di impedire che progredisca.”
DOSSIER
1. “Prediction of Psychosis in Youth at High Clinical Risk”, di Tyrone D. Cannon et al., Archives of General Psychiatry, gennaio 2008. Coinvolgendo 291 pazienti provenienti da centri di ricerca di tutto il paese, questo studio è stato il più grande finora ad indagare il grado in cui i sintomi prodromici possono predire la schizofrenia, forse fino all’80% delle volte.
2. “Prodromal Assessment With the Structured Interview for Prodromal Syndromes and the Scale of Prodromal Symptoms: Predictive Validity, Interrater Reliability, and Training to Reliability”, di Tandy J. Miller et al.,Schizophrenia Bulletin, Vol. 29, No. 4, 2003. Descrive le origini dello strumento diagnostico chiave per i sintomi prodromici.
3. “Family Expressed Emotion Prior to Onset of Psychosis”, di W.R. McFarlane e W.L. Cook, Family Processes, giugno 2007. Questo studio conclude che l’accresciuta “emozione espressa” – critica e rabbia – che le famiglie sperimentano durante la fase prodromica di un membro è una reazione, non una causa, dei sintomi del membro.