Modificadores são representações de dois dígitos usadas em conjunto com um código de serviço ou procedimento (por exemplo, 99233-25) durante a apresentação de uma reclamação para alertar os pagadores de que o serviço ou procedimento foi realizado sob uma circunstância especial. Os modificadores podem:
- Identificar áreas corporais;
- Distinguir serviços múltiplos, separadamente identificáveis;
- Identificar serviços reduzidos ou múltiplos da mesma natureza ou de natureza diferente; ou
- Categorizar eventos invulgares em torno de um determinado serviço.1
Muitas perguntas se levantam sobre o uso apropriado do modificador. Os equívocos hospitalares envolvem tipicamente a comanagement cirúrgica ou múltiplos serviços no mesmo dia. Compreender quando utilizar modificadores é imperativo para a apresentação e reembolso adequados.
Visitas múltiplas
A maioria dos hospitalistas sabe que os pagadores permitem o reembolso de apenas uma visita por especialidade, por paciente, por dia; contudo, alguns pagadores limitam ainda mais a cobertura a um único serviço (ou seja, uma visita ou um procedimento) a menos que a documentação médica demonstre uma necessidade médica para cada serviço facturado. Quando duas visitas são realizadas na mesma data pelo mesmo médico, ou por dois médicos da mesma especialidade dentro do mesmo grupo, apenas um serviço cumulativo deve ser reportado.2
A consideração de duas notas durante a selecção do nível de visita não autoriza os médicos a reportar um nível de visita mais elevado (por exemplo, 99233 para duas notas em vez de 99232 para uma nota). Se a documentação cumulativa não incluir os elementos necessários de história, exame, ou tomada de decisão médica que estejam associados a 99233, o médico deve reportar o nível de visita inferior que reflicta com precisão o conteúdo da nota de progresso (para mais informações sobre directrizes de documentação, visite www.cms.hhs.gov/MLNEdWebGuide/25_EMDOC.asp).
Ocorre uma excepção a esta regra de “serviço cumulativo único” quando um médico presta um serviço de internamento típico (por exemplo, 99233 para duas notas em vez de 99232 para uma nota), internamento ou cuidados hospitalares subsequentes) para bronquite obstrutiva crónica com exacerbação aguda (código de diagnóstico 491.21) no início do dia, e mais tarde o paciente requer um segundo encontro, mais intenso, para angústia respiratória aguda (código de diagnóstico 518.82) que corresponda à definição de cuidados críticos (99291). Neste cenário, o médico é autorizado a relatar ambos os serviços na mesma data, anexando o modificador 25 ao serviço inicial (ou seja, 99233-25) porque cada serviço foi realizado por razões distintas.
Se diferentes médicos do mesmo grupo de prestadores e especialidade prestaram os serviços iniciais e de acompanhamento, cada médico relata o serviço correspondente no seu próprio nome com o modificador 25 anexado ao serviço de cuidados hospitalares subsequentes (como acima). Note-se que os médicos podem não relatar ambos os serviços se os cuidados críticos forem o serviço inicial do dia. Neste último cenário, o médico reporta os códigos de cuidados críticos (99291, 99292) para todos os seus encontros ou de outros membros do grupo fornecidos num dia de calendário.3
Visitas e Procedimentos
Quando um médico factura um procedimento e uma visita (internamento ou ambulatório) no mesmo dia, a maioria dos pagadores “agrupa” o pagamento da visita no pagamento do procedimento. Alguns pagadores providenciam um pagamento separado para a visita, se o serviço for identificável separadamente do procedimento (ou seja, realizado por um motivo separado). Para o demonstrar electronicamente no formulário de reclamação, o médico anexa o modificador 25 à visita. Embora não seja necessário, é fortemente sugerido que, quando possível, o diagnóstico primário da visita difere do utilizado com o procedimento. Isto distinguirá ainda mais os serviços. Contudo, diagnósticos diferentes podem não ser possíveis quando o médico avalia o paciente e decide, durante a avaliação, que um procedimento é justificado. Neste caso, o médico só pode ter um único diagnóstico para listar com o procedimento e a visita.
p>Pagadores podem solicitar documentação antes do pagamento para assegurar que a visita não está associada ao historial de pré-procedimento e físico exigido. O modificador 57 não deve ser confundido com o modificador 25. O modificador 57 indica que o médico tomou a decisão de “cirurgia” durante a visita, mas este modificador é utilizado com visitas pré-procedimento que envolvem procedimentos cirúrgicos importantes (ou seja, procedimentos associados a períodos globais de 90 dias). Uma vez que os internistas não realizam grandes procedimentos cirúrgicos, não utilizariam este modificador com visitas pré-procedimento.
Cuidado que este conceito de “agrupamento” só se aplica quando as visitas e procedimentos do mesmo dia são realizados pelo mesmo médico ou membros do mesmo grupo de prestadores com a mesma designação de especialidade. Por outras palavras, as visitas hospitalares são normalmente consideradas separadas dos procedimentos realizados por um cirurgião, e não há necessidade de anexar um modificador às visitas no mesmo dia do procedimento do cirurgião. O pagamento do pacote do cirurgião inclui visitas pré-operatórias após a decisão de cirurgia ser tomada com início um dia antes da cirurgia, e visitas pós-operatórias do cirurgião relacionadas com recuperação da cirurgia, gestão da dor pós-operatória, e cuidados de alta.4 O cirurgião tem direito ao pagamento global total se ele fornecer a gestão pré-operatória, intra-operatória e pós-operatória.
Se o cirurgião renunciar aos cuidados e transferir formalmente a gestão pré-operatória ou pós-operatória para outro médico não associado ao grupo cirúrgico, o outro médico pode facturar a sua parte da gestão perioperatória anexando o modificador 56 (pré-operatório) ou 55 (pós-operatório) ao código de procedimento. Infelizmente, o hospitalista está sujeito ao relatório de reclamação do cirurgião. Se o cirurgião não comunicar apenas a sua gestão intra-operatória (modificador 54 anexado ao código de procedimento), o cirurgião recebe o pagamento integral do pacote. O pagador negará a reclamação do hospitalizado.
O pagador tem poucas probabilidades de recuperar dinheiro de um fornecedor para pagar a outro fornecedor, a menos que seja detectado um padrão de apresentação de reclamação inadequado. As responsabilidades intra-operatórias cirúrgicas não são tipicamente atribuídas a outros grupos de prestadores, a menos que ocorram circunstâncias especiais (por exemplo, restrições geográficas). Por conseguinte, se o cirurgião não renunciar aos cuidados mas apenas quiser que o hospitalista assista na gestão médica, o hospitalista informa os seus serviços medicamente necessários com o código de visitas de internamento apropriado (cuidados hospitalares subsequentes, 99231-99233). TH
Carol Pohlig é perito em facturação e codificação no Centro Médico da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia. Ela faz parte do corpo docente do curso de codificação hospitalar do SHM.
1. Holmes A. Uso Apropriado de Modificadores In: Codificação para Medicina do Tórax 2009. Northbrook, Ill.: Colégio Americano de Médicos do Tórax; 2008:273-282.
2. Centros de Medicare e Medicaid Services. Manual de processamento de reivindicações de Medicare. Sítio Web do CMS. Disponível em: www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Acedido em 10 de Fevereiro de 2009.
3. Centros de Medicare e Medicaid Services. Medicare claims processing manual. Sítio Web do CMS. Disponível em: www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Acedido em 10 de Fevereiro de 2009.
4. Pohlig, C. Classificar os casos cirúrgicos. O Hospitalista. 2008;12(8):19.