Les modificateurs sont des représentations à deux chiffres utilisées en conjonction avec un code de service ou de procédure (par exemple, 99233-25) lors de la soumission de la demande de remboursement pour alerter les payeurs que le service ou la procédure a été effectué dans une circonstance spéciale. Les modificateurs peuvent :
- Identifier des zones corporelles ;
- Distinguer plusieurs services identifiables séparément ;
- Identifier des services réduits ou multiples de même nature ou de nature différente ; ou
- Catégoriser des événements inhabituels entourant un service particulier.1
De nombreuses questions se posent sur l’utilisation appropriée des modificateurs. Les idées fausses des hospitaliers concernent généralement la cogestion chirurgicale ou les services multiples le même jour. Il est impératif de comprendre quand utiliser les modificateurs pour soumettre et rembourser correctement les demandes de remboursement.
Visites multiples
La plupart des hospitaliers savent que les payeurs autorisent le remboursement d’une seule visite par spécialité, par patient et par jour ; cependant, certains payeurs limitent encore la couverture à un seul service (c’est-à-dire une visite ou une procédure), sauf si la documentation du médecin démontre une nécessité médicale pour chaque service facturé. Lorsque deux visites sont effectuées à la même date par le même médecin, ou par deux médecins de la même spécialité au sein du même groupe, un seul service cumulatif doit être déclaré.2
La prise en compte de deux notes lors de la sélection du niveau de visite n’autorise pas les médecins à déclarer un niveau de visite supérieur (par exemple, 99233 pour deux notes au lieu de 99232 pour une note). Si la documentation cumulative ne comprend pas les éléments nécessaires d’anamnèse, d’examen ou de prise de décision médicale qui sont associés à 99233, le médecin doit déclarer le niveau de visite inférieur qui reflète précisément le contenu de la note d’évolution (pour plus d’informations sur les directives en matière de documentation, consultez le site www.cms.hhs.gov/MLNEdWebGuide/25_EMDOC.asp).
Une exception à cette règle du » service cumulatif unique » se produit lorsqu’un médecin fournit un service d’hospitalisation typique (par ex, admission ou soins hospitaliers ultérieurs) pour une bronchite chronique obstructive avec exacerbation aiguë (code de diagnostic 491.21) en début de journée, et que plus tard, le patient nécessite une deuxième rencontre plus intense pour une détresse respiratoire aiguë (code de diagnostic 518.82) qui répond à la définition des soins critiques (99291). Dans ce scénario, le médecin est autorisé à déclarer les deux services à la même date, en ajoutant le modificateur 25 au service initial (c’est-à-dire 99233-25), car chaque service a été effectué pour des raisons distinctes.
Si différents médecins du même groupe de prestataires et de la même spécialité ont fourni les services initial et de suivi, chaque médecin déclare le service correspondant en son nom propre avec le modificateur 25 ajouté au service de soins hospitaliers ultérieur (comme ci-dessus). Veuillez noter que les médecins ne peuvent pas déclarer les deux services si les soins intensifs sont le service initial de la journée. Dans ce dernier scénario, le médecin déclare les codes de soins intensifs (99291, 99292) pour toutes les rencontres des membres de son groupe ou des autres membres du groupe fournies au cours d’une journée civile.3
Visites et interventions
Lorsqu’un médecin facture une intervention et une visite (hospitalière ou ambulatoire) le même jour, la plupart des payeurs » regroupent » le paiement de la visite dans celui de l’intervention. Certains payeurs prévoient un paiement séparé pour la visite, si le service est identifiable séparément de l’intervention (c’est-à-dire s’il est effectué pour une raison distincte). Pour le démontrer électroniquement sur le formulaire de demande, le médecin ajoute le modificateur 25 à la visite. Bien que cela ne soit pas obligatoire, il est fortement suggéré que, dans la mesure du possible, le diagnostic principal de la visite diffère de celui utilisé pour l’intervention. Cela permettra de mieux distinguer les services. Cependant, il se peut que des diagnostics différents ne soient pas possibles lorsque le médecin évalue le patient et décide, au cours de l’évaluation, qu’une procédure est justifiée. Dans ce cas, le médecin peut n’avoir qu’un seul diagnostic à inscrire avec la procédure et la visite.
Les payeurs peuvent demander de la documentation avant le paiement pour s’assurer que la visite n’est pas associée à l’histoire et à l’examen physique requis avant la procédure. Le modificateur 57 ne doit pas être confondu avec le modificateur 25. Le modificateur 57 indique que le médecin a pris la décision d’une « chirurgie » pendant la visite, mais ce modificateur est utilisé avec les visites pré-procédure impliquant des procédures chirurgicales majeures (c’est-à-dire des procédures associées à des périodes globales de 90 jours). Comme les hospitalistes ne pratiquent pas d’interventions chirurgicales majeures, ils n’utiliseraient pas ce modificateur avec les visites préprocédurales.
Ne perdez pas de vue que ce concept de » regroupement » ne s’applique que lorsque les visites et les interventions du même jour sont effectuées par le même médecin ou par des membres du même groupe de prestataires ayant la même désignation de spécialité. En d’autres termes, les visites des hospitaliers sont généralement considérées comme distinctes des interventions effectuées par un chirurgien, et il n’est pas nécessaire d’ajouter un modificateur aux visites effectuées le même jour que l’intervention du chirurgien. Le paiement forfaitaire du chirurgien comprend les visites préopératoires après que la décision d’opérer a été prise, à partir d’un jour avant l’opération, et les visites postopératoires du chirurgien liées au rétablissement de l’opération, au traitement de la douleur postopératoire et aux soins de sortie4. Le chirurgien a droit au paiement global complet s’il assure la prise en charge préopératoire, peropératoire et postopératoire.
Si le chirurgien renonce aux soins et transfère officiellement la prise en charge préopératoire ou postopératoire à un autre médecin non associé au groupe chirurgical, l’autre médecin peut facturer sa part de la prise en charge périopératoire en ajoutant le modificateur 56 (préop) ou 55 (postop) au code de procédure. Malheureusement, l’hospitalier est soumis à la déclaration de sinistre du chirurgien. Si le chirurgien ne déclare pas uniquement sa gestion peropératoire (modificateur 54 ajouté au code de procédure), le chirurgien reçoit le paiement complet. Le payeur refusera la demande de remboursement de l’hospitalier.
Il est peu probable que le payeur récupère l’argent d’un prestataire pour en payer un autre, à moins qu’un modèle de soumission de demande de remboursement inapproprié ne soit détecté. Les responsabilités peropératoires chirurgicales ne sont généralement pas réaffectées à d’autres groupes de prestataires, sauf circonstances particulières (par exemple, restrictions géographiques). Par conséquent, si le chirurgien ne renonce pas aux soins mais souhaite simplement que l’hospitalier aide à la gestion médicale, l’hospitalier déclare ses services médicalement nécessaires avec le code de visite de patient hospitalisé approprié (soins hospitaliers ultérieurs, 99231-99233). TH
Carol Pohlig est experte en facturation et en codage au centre médical de l’Université de Pennsylvanie, à Philadelphie. Elle fait partie de la faculté du cours de codage des patients hospitalisés de SHM.
1. Holmes A. Utilisation appropriée des modificateurs Dans : Codage de la médecine thoracique 2009. Northbrook, Ill. : American College of Chest Physicians ; 2008:273-282.
2. Centers for Medicare and Medicaid Services. Manuel de traitement des demandes de remboursement de Medicare. Site Web du CMS. Disponible à l’adresse : www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consulté le 10 février 2009.
3. Centers for Medicare and Medicaid Services. Manuel de traitement des demandes de remboursement de Medicare. Site Web de la CMS. Disponible à l’adresse : www.cms.hhs.gov/manuals/downloads/clm104c12.pdf. Consulté le 10 février 2009.
4. Pohlig, C. Trier les cas chirurgicaux. The Hospitalist. 2008;12(8):19.