Débito Cardíaco

Monitorização de pacientes

Pacientes cardíacos requerem monitorização cuidadosa de variáveis clínicas, hematológicas, cardíacas, radiográficas, e hemodinâmicas. É importante tabular e estabelecer a tendência de sinais clínicos importantes: temperatura corporal, frequência respiratória e profundidade (no hospital e em casa), sons respiratórios, frequência cardíaca, ritmo cardíaco, cor da membrana mucosa e tempo de recarga, força de pulso, atitude, e pressão arterial não-invasivelmente determinada (Caixa 21-7). A determinação frequente de variáveis tão simples como a ingestão de água e alimentos, produção estimada de urina, peso corporal e dosagem diurética fornece ao clínico informações úteis sobre a dinâmica dos fluidos e a necessidade de terapia com fluidos. As taxas respiratórias domésticas que excedem 35 a 40 em cães em repouso correlacionam-se bem com provas radiográficas de edema pulmonar. A determinação em série das concentrações de creatinina sérica, BUN, sódio e potássio é útil para a monitorização de fluidos, diuréticos, e terapia cardíaca. Os sinais físicos e radiográficos de acumulação de fluidos podem indicar a necessidade de reduzir o volume de líquidos em pacientes hospitalizados e de aumentar a dosagem diurética ou de considerar tratamentos adicionais. Para cães gravemente doentes, é possível obter informações hemodinâmicas mais precisas utilizando um cateter arterial pulmonar percutaneamente colocado, tal como descrito na secção seguinte. O efeito da terapia com fluidos na PVC e na pressão venosa pulmonar é uma preocupação primordial em doentes com insuficiência cardíaca e pode ser um determinante importante da taxa de administração de fluidos. Uma pressão venosa insuficiente reduz o débito cardíaco, enquanto que uma pressão muito elevada promove a formação de edema. Na insuficiência cardíaca, é necessária uma pressão venosa ideal para manter o débito cardíaco, mas uma pressão venosa pulmonar superior a 20 mm Hg e uma PVC superior a 10 a 12 cm H2O pode estar associada à formação de edema.

A PVC é simples de medir utilizando um cateter venoso jugular residente, e a sua determinação quantifica e indica as alterações direccionais das pressões de enchimento cardíaco correctas. Mais concretamente, a inspecção e estimativa da pressão venosa jugular fornece informação qualitativa semelhante. Uma linha de CVP é útil para orientar a gestão de fluidos de pacientes gravemente doentes sem doença cardíaca, mas a CVP não é um reflexo preciso da pressão venosa pulmonar naqueles com ICC do lado esquerdo. A capacidade dos ventrículos esquerdo e direito de aceitar e bombear sangue pode ser diferente em insuficiência cardíaca. Consequentemente, os efeitos de uma infusão de volume no ventrículo esquerdo e na circulação pulmonar podem não ser medidos com precisão medindo as pressões de enchimento do ventrículo direito.44,45,163 É comum observar animais com pressão venosa pulmonar elevada, mas com uma PVC relativamente baixa. Isto é especialmente verdade após a terapia diurética. Mesmo em animais com ICC do lado direito, as ascite podem continuar a desenvolver-se apesar de uma PVC relativamente baixa, possivelmente como resultado de uma retenção ávida de sódio, hipoproteinemia, ou do desenvolvimento de cirrose cardíaca e hipertensão portal secundária à congestão hepática crónica. A estimativa não invasiva das pressões de enchimento cardíaco pode ser realizada utilizando técnicas ecocardiográficas avançadas de Doppler que registam o enchimento transmissível, fluxo venoso pulmonar, e movimentos ventriculares dos tecidos durante a diástole, mas estas não estão amplamente disponíveis e requerem treino avançado para serem aplicadas com qualquer consistência. Clínicos experientes também reconhecem que um som de galope ventricular (S3) corresponde tipicamente a pressões de enchimento elevadas e como tal será diminuído ou eliminado com diurese eficaz ou tratamento da insuficiência cardíaca.

Para obter medições directas das pressões de enchimento venoso pulmonar e cardíaco esquerdo, um cateter deve ser avançado para uma artéria pulmonar lobar sob orientação fluoroscópica ou monitorizada por pressão (Figura 21-6). Os cateteres especiais de ponta de balão (Swan-Ganz) podem ser utilizados para ocluir temporariamente o fluxo arterial pulmonar, permitindo a medição da forma de onda de pressão atrial esquerda húmida, que é transmitida através dos leitos venosos e capilares pulmonares sem válvulas.44,45,78,163 O valor médio de tal determinação é chamado pressão de cunha capilar pulmonar e é equivalente à pressão média de enchimento ventricular esquerdo (mas não equivalente à pressão diastólica final em alguns pacientes) (Figura 21-7). O edema pulmonar está geralmente associado a pressões da cunha capilar pulmonar superiores a 20 a 25 mm Hg. Estes valores são directrizes, e mesmo valores mais elevados podem não estar associados a edema na insuficiência cardíaca crónica do lado esquerdo. O clínico pode medir a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo e estimar a tendência para formar edema pulmonar determinando se pressões venosas baixas (<7 mm Hg), óptimas (12 a 18 mm Hg), ou altas (>20 mm Hg) estão presentes no doente cardíaco (ver Figuras 21-6 e 21-7).45 A taxa de administração de fluidos, dosagem diurética e terapia cardíaca são guiadas por estas medidas. Podem ser observadas reduções marcadas na pressão da cunha capilar pulmonar em alguns doentes após a administração de furosemida, hidralazina, ou nitroprussiato de sódio. A estimativa não invasiva da pressão atrial esquerda pode ser possível no futuro pela aplicação de métodos ecocardiográficos avançados de Doppler, em particular, a relação entre a velocidade de enchimento ventricular precoce (onda E) e a velocidade de Doppler tecidual (onda Ea-).

A CVP também pode ser medida através de cateteres Swan-Ganz de porta dupla (ver Figura 21-6, A). No CHF biventricular, tanto a pressão em cunha como a CVP são anormalmente elevadas (ver figuras 21-7 e 21-8). Com diurese excessiva do doente, ambas as pressões são reduzidas. Uma situação relativamente comum após diurese naqueles com insuficiência cardíaca primária do lado esquerdo é a pressão em cunha persistentemente elevada com pressão relativamente baixa (<5 mm Hg) CVP e pressão venosa jugular normal. Esta situação pode levar a uma redução do enchimento do lado direito e azotemia prerrenal. A redução da dose diurética melhora o débito cardíaco, mas pode exacerbar o edema pulmonar. A determinação não invasiva do débito cardíaco é viável com a ecocardiografia com Doppler, mas requer equipamento especializado e treino. O maior valor desta técnica encontra-se no seguimento de tendências, uma vez que a integral velocidade aórtica-tempo aumenta ou diminui com alterações no volume do AVC ventricular.