Surveillance des patients
Les patients cardiaques nécessitent une surveillance attentive des variables cliniques, hématologiques, cardiaques, radiographiques et hémodynamiques. Il est important de tabuler et d’établir la tendance des signes cliniques importants : température corporelle, fréquence et profondeur respiratoires (à l’hôpital et à domicile), bruits respiratoires, fréquence cardiaque, rythme cardiaque, couleur et temps de remplissage des muqueuses, force du pouls, attitude et pression artérielle déterminée de manière non invasive (encadré 21-7). La détermination fréquente de variables aussi simples que la consommation d’eau et d’aliments, le débit urinaire estimé, le poids corporel et le dosage des diurétiques fournit au clinicien des informations utiles sur la dynamique des fluides et la nécessité d’une thérapie liquidienne. Des fréquences respiratoires à domicile dépassant 35 à 40 chez des chiens au repos sont en bonne corrélation avec des preuves radiographiques d’œdème pulmonaire. La détermination en série des concentrations sériques de créatinine, d’azote uréique sanguin, de sodium et de potassium est utile pour surveiller la thérapie liquidienne, diurétique et cardiaque. Les signes physiques et radiographiques d’accumulation de liquide peuvent indiquer la nécessité de réduire le volume de liquide chez les patients hospitalisés et d’augmenter la dose de diurétique ou d’envisager des traitements supplémentaires. Pour les chiens gravement malades, des informations hémodynamiques plus précises peuvent être obtenues en utilisant un cathéter artériel pulmonaire placé par voie percutanée, comme décrit dans la section suivante. L’effet de la fluidothérapie sur la CVP et la pression veineuse pulmonaire est une préoccupation majeure chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et peut être un facteur déterminant du taux d’administration de liquide. Une pression veineuse insuffisante réduit le débit cardiaque, tandis qu’une pression très élevée favorise la formation d’œdèmes. Dans l’insuffisance cardiaque, une pression veineuse optimale est nécessaire pour maintenir le débit cardiaque, mais une pression veineuse pulmonaire supérieure à 20 mm Hg et une CVP supérieure à 10 à 12 cm H2O peuvent être associées à la formation d’œdèmes.
La CVP est simple à mesurer à l’aide d’un cathéter veineux jugulaire à demeure, et sa détermination quantifie et indique les changements directionnels des pressions de remplissage du cœur droit. De manière plus pratique, l’inspection et l’estimation de la pression veineuse jugulaire fournissent des informations qualitatives similaires. Une ligne de CVP est utile pour guider la gestion des fluides chez les patients gravement malades sans maladie cardiaque, mais la CVP n’est pas un reflet précis de la pression veineuse pulmonaire chez les personnes souffrant d’une ICC gauche. La capacité des ventricules gauche et droit à accepter et à pomper le sang peut être différente dans l’ICC. Par conséquent, les effets d’une perfusion de volume sur le ventricule gauche et la circulation pulmonaire peuvent ne pas être évalués avec précision en mesurant les pressions de remplissage du ventricule droit.44,45,163 Il est courant d’observer des animaux avec une pression veineuse pulmonaire élevée mais une CVP relativement faible. Cela est particulièrement vrai après un traitement diurétique. Même chez les animaux atteints d’ICC droite, l’ascite peut continuer à se développer malgré une PVC relativement basse, peut-être en raison d’une rétention avide de sodium, d’une hypoprotéinémie ou du développement d’une cirrhose cardiaque et d’une hypertension portale secondaire à une congestion hépatique chronique. Une estimation non invasive des pressions de remplissage cardiaque peut être réalisée à l’aide de techniques avancées d’échocardiographie Doppler qui enregistrent le remplissage transmitral, le flux veineux pulmonaire et les mouvements tissulaires ventriculaires pendant la diastole, mais ces techniques ne sont pas largement disponibles et nécessitent une formation avancée pour être appliquées de manière cohérente. Les cliniciens expérimentés reconnaissent également qu’un bruit de galop ventriculaire (S3) correspond généralement à des pressions de remplissage élevées et qu’en tant que tel, il sera diminué ou éliminé avec une diurèse efficace ou la prise en charge de l’insuffisance cardiaque.
Pour obtenir des mesures directes des pressions de remplissage veineuse pulmonaire et cardiaque gauche, un cathéter doit être avancé dans une artère pulmonaire lobaire sous guidage fluoroscopique ou sous contrôle de pression (figure 21-6). Des cathéters spéciaux à orifice terminal et à ballonnet (Swan-Ganz) peuvent être utilisés pour occlure temporairement le flux artériel pulmonaire, ce qui permet de mesurer la forme d’onde de la pression auriculaire gauche amortie, qui est transmise par les lits veineux et capillaires pulmonaires sans valve.44,45,78,163 La valeur moyenne d’une telle détermination est appelée pression capillaire pulmonaire cunéiforme et est équivalente à la pression de remplissage moyenne du ventricule gauche (mais pas équivalente à la pression end-diastolique chez certains patients) (Figure 21-7). L’œdème pulmonaire est généralement associé à une pression capillaire pulmonaire supérieure à 20 ou 25 mm Hg. Ces valeurs sont des lignes directrices, et des valeurs encore plus élevées peuvent ne pas être associées à un œdème dans l’insuffisance cardiaque gauche chronique. Le clinicien peut mesurer la pression remplissant le ventricule gauche et estimer la tendance à former un œdème pulmonaire en déterminant si des pressions veineuses faibles (<7 mm Hg), optimales (12 à 18 mm Hg) ou élevées (>20 mm Hg) sont présentes chez le patient cardiaque (voir figures 21-6 et 21-7).45 Le rythme d’administration des liquides, le dosage des diurétiques et la thérapie cardiaque sont guidés par ces mesures. Des réductions marquées de la pression capillaire pulmonaire peuvent être observées chez certains patients après l’administration de furosémide, d’hydralazine ou de nitroprussiate de sodium. Une estimation non invasive de la pression auriculaire gauche pourrait être possible à l’avenir par l’application de méthodes avancées d’échocardiographie Doppler, en particulier, le rapport entre la vitesse de remplissage ventriculaire précoce (onde E) et la vitesse Doppler tissulaire (onde Ea).
Le débit cardiaque peut également être mesuré lorsque le cathéter est équipé d’une thermistance près de l’extrémité du cathéter et qu’un ordinateur de débit cardiaque est disponible (voir figure 21-6, B). Avec cette information, on peut rencontrer quatre sous-ensembles hémodynamiques potentiels44 :
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Débit cardiaque normal et pression capillaire pulmonaire cunéiforme normale (la situation normale)
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Débit cardiaque normal avec pression capillaire pulmonaire cunéiforme élevée prédisposant à l’œdème (ICC gauche avec expansion volumique)
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Débit cardiaque faible et pression capillaire pulmonaire cunéiforme basse (déplétion volumique, comme dans le cas d’une diurèse excessive)
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Faible débit cardiaque et pression capillaire pulmonaire élevée (insuffisance cardiaque gauche sévère, choc cardiogénique)
La PVC peut également être mesurée à l’aide de cathéters de Swan-Ganz à double orifice (voir figure 21-6, A). En cas d’ICC biventriculaire, la pression cunéiforme et la PVC sont toutes deux anormalement élevées (voir figures 21-7 et 21-8). Avec une diurèse excessive du patient, les deux pressions sont réduites. Une situation relativement fréquente après diurèse chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque gauche primaire est une pression cunéiforme élevée persistante avec une PVC relativement basse (<5 mm Hg) et une pression veineuse jugulaire normale. Cette situation peut entraîner une réduction du remplissage du côté droit et une azotémie prérénale. La réduction de la dose de diurétique améliore le débit cardiaque mais peut exacerber l’œdème pulmonaire. La détermination non invasive du débit cardiaque est possible avec l’échocardiographie Doppler, mais elle nécessite un équipement et une formation spécialisés. La plus grande valeur de cette technique se trouve dans le suivi des tendances, car l’intégrale de la vélocité aortique en fonction du temps augmente ou diminue avec les changements du volume systolique ventriculaire.