28 de Junho de 2018, por NCI Staff
Na fase IIA do cancro do pâncreas, o cancro não se propagou e o tumor pode ser removido cirurgicamente.
Espera-se que os resultados de dois ensaios clínicos melhorem as perspectivas para pessoas diagnosticadas com cancro do pâncreas em fase inicial que podem ser tratadas com cirurgia.
No primeiro ensaio, a mudança do tipo de quimioterapia dada após a cirurgia de um único medicamento para um regime multi-drogas melhorou muito o tempo de vida dos pacientes. Os pacientes no ensaio tratados com o regime multi-fármaco sobreviveram em média 4,5 anos após o tratamento, substancialmente mais tempo do que o esperado.
Tanta longa duração de sobrevivência para pacientes com este tipo de cancro agressivo “é algo que eu pensava nunca ver na minha vida”, disse Colin Weekes, M.D, Ph.D., do Massachusetts General Hospital, que não esteve envolvido no estudo.
No outro ensaio, a quimioterapia e a radiação antes da cirurgia (terapia neoadjuvante), além da quimioterapia após a cirurgia (terapia adjuvante), aumentou o número de pacientes que poderiam ter todo o seu tumor removido com sucesso. As pessoas do grupo de terapia neoadjuvante também viveram mais tempo sem que o cancro voltasse após a cirurgia do que as que receberam quimioterapia apenas após a cirurgia.
Os resultados de ambos os ensaios foram apresentados no início deste mês na reunião anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica em Chicago.
“Temos agora dados que mostram que se fizermos algo radicalmente diferente do que fizemos antes, vamos obter melhores resultados”, comentou Allyson Ocean, M.D, uma oncologista gastrointestinal da Weill Cornell Medicine e NewYork-Presbyterian, que não esteve envolvida em nenhum dos ensaios.
Practice-Changing Results for Early-Stage Pancreatic Cancer
Desde os anos 90, o medicamento de quimioterapia gemcitabine (Gemzar) tem sido a espinha dorsal do tratamento para pessoas com cancro pancreático que pode ser removido com cirurgia (ressecável). Tradicionalmente, a gemcitabina tem sido administrada como quimioterapia adjuvante, depois de o paciente ter recuperado da cirurgia, o que para muitos pacientes é um procedimento cansativo conhecido como o procedimento Whipple. (Mais recentemente, a gemcitabina é por vezes combinada com o medicamento de quimioterapia capecitabina (Xeloda).)
Um regime de quimioterapia alternativo chamado FOLFIRINOX, que consiste em quatro medicamentos diferentes, é a primeira opção de tratamento para pacientes cujo cancro já se espalhou para locais distantes no corpo, ou metástaseado, no momento do seu diagnóstico.
Embora FOLFIRINOX seja mais eficaz que a gemcitabina em doentes com cancro do pâncreas metastástico, os médicos têm pensado que teria demasiados efeitos secundários debilitantes como terapia adjuvante para doentes que foram recentemente submetidos e estão a recuperar da cirurgia, explicou Udo Rudloff, M.D, Ph.D., do NCI’s Center for Cancer Research, que não esteve envolvido em nenhum dos ensaios.
O ensaio PRODIGE 24, realizado na Europa, testou se este era, de facto, o caso. Cerca de 500 pacientes foram inscritos no ensaio, todos relativamente saudáveis e com menos de 80 anos de idade. Os participantes foram designados aleatoriamente para receber 6 meses de gemcitabina após a cirurgia, ou 6 meses de uma versão modificada e um pouco menos tóxica de FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX).
Embora os pacientes que receberam mFOLFIRINOX tivessem mais efeitos secundários do que os pacientes que receberam gemcitabina e tivessem menos probabilidades de terminar toda a sua quimioterapia, os resultados foram melhores no grupo mFOLFIRINOX. Em comparação com a gemcitabina, mFOLFIRINOX quase duplicou o tempo médio de vida dos pacientes sem que a sua doença se repetisse, relatou Thierry Conroy, M.D., do Institut de Cancérologie de Lorraine em França, que liderou o ensaio. Após 3 anos, 63,5% dos pacientes que tinham recebido mFOLFIRINOX ainda estavam vivos, em comparação com 48,6% dos pacientes que receberam gemcitabine.
“Acredito realmente que estes são dados que mudam a prática”, comentou o Dr. Ocean. Ela mudou o tratamento planeado para um dos seus pacientes no dia seguinte à apresentação dos resultados do PRODIGE 24, poucas horas antes de ser agendado o início da quimioterapia com gemcitabina e capecitabina.
P>Embora a maioria dos pacientes que se submetem a cirurgia para o cancro pancreático em fase inicial não sejam tão saudáveis como os pacientes do ensaio, a Dra. A Ocean pensa que os médicos ainda tentarão provavelmente dar mFOLFIRINOX, ou uma versão mais modificada, a muitos deles e ver se o podem tolerar.
“E se não tivermos a certeza, o melhor é sempre discuti-lo com o paciente e ver se querem correr um risco com o regime mais intenso”, disse ela. “Na maioria das vezes eles irão”
Vantagens de Dar Quimioterapia Antes da Cirurgia?
Embora tenha sido demonstrado que a quimioterapia adjuvante prolonga a sobrevivência dos pacientes com cancro pancreático em fase inicial, a Dra. Rudloff observou que esperar até depois da cirurgia para dar quimioterapia tem problemas potenciais e pode levar a resultados inferiores. “Quando os pacientes são operados primeiro, uma proporção tem complicações e depois não são suficientemente saudáveis para receber quimioterapia, ou há um atraso significativo no início da quimioterapia”, disse ele.
A maior parte dos pacientes com doença em fase inicial têm depósitos minúsculos e indetectáveis de células cancerosas do pâncreas, chamadas micrometástases, noutros órgãos no momento do diagnóstico, acrescentou o Dr. Rudloff. Assim, se os doentes não estiverem suficientemente saudáveis para receberem quimioterapia após a cirurgia, correm maior risco de a sua doença voltar mais cedo e de terem resultados piores, explicou ele.
Além disso, disse Geertjan van Tienhoven, M.D., Ph.D., do Centro Médico Académico de Amesterdão, que apresentou resultados do estudo de quimioterapia neoadjuvante no ASCO, em alguns doentes o tumor está demasiado próximo dos vasos sanguíneos para ser removido completamente em segurança (cancro do pâncreas reectável na fronteira). Dar quimioterapia antes da cirurgia pode encolher tais tumores o suficiente para tornar a remoção completa segura.
Nesse ensaio, denominado PREOPANC-1, os investigadores inscreveram 246 pacientes, cerca de metade dos quais tinham tumores reectáveis limítrofes. Os participantes foram designados aleatoriamente para um de dois grupos. O grupo neoadjuvante recebeu radioterapia e gemcitabina antes da cirurgia, e também recebeu gemcitabina após a cirurgia. O grupo de tratamento padrão recebeu gemcitabina apenas após a cirurgia, e nenhuma radiação ou quimioterapia antes da cirurgia. Ambos os grupos receberam a mesma dose total de gemcitabina.
PREOPANC-1 ainda está em curso, pelo que os resultados são preliminares, explicou o Dr. Tienhoven. No entanto, mais do dobro dos pacientes do grupo neoadjuvante do que o grupo adjuvante tiveram todo o seu tumor removido com sucesso. E os pacientes do grupo neoadjuvante viveram durante uma mediana de 11,2 meses sem que a sua doença progredisse, em comparação com 7,9 meses para os pacientes do grupo de quimioterapia padrão. Dois anos após o início do tratamento, 42% dos pacientes do grupo neoadjuvante ainda estavam vivos, em comparação com 30% no grupo de quimioterapia padrão.
Muitos oncologistas que tratam o cancro do pâncreas já têm dado tratamento neoadjuvante, na esperança de permitir que mais pacientes sejam submetidos a cirurgia, explicou o Dr. Ocean. “E agora há dados que mostram que devemos”, disse ela.
Outras melhorias no tratamento do cancro do pâncreas
Todos juntos, os dois ensaios levantam imediatamente questões adicionais, disse a Dra. Rudloff. Elas incluem se mFOLFIRINOX deve substituir a gemcitabina como terapia neoadjuvante e se a utilização de novos tipos de radioterapia, como a radioterapia corporal estereotáxica, em regimes de tratamento neoadjuvante poderia melhorar ainda mais os resultados.
Enquanto se aguarda por mais ensaios, mais oncologistas começarão provavelmente a utilizar mFOLFIRINOX tanto no neoadjuvante como no adjuvante, especulou o Dr. Ocean. “O desafio será prever com precisão quais os pacientes que serão capazes de lidar com este regime mais intensivo, especialmente após uma grande cirurgia como uma ressecção de Whipple ou cancro pancreático”, disse ela.
Moving forward, acrescentou a Dra. Rudloff, são necessários mais estudos laboratoriais e ensaios clínicos para desenvolver terapias completamente novas para o cancro pancreático.
“O que precisamos no cancro do pâncreas, sem qualquer dúvida, são medicamentos melhores”, disse ele. “E embora estes estudos representem um progresso, ele é incremental. Há muito espaço para melhorias”