Alterar la quimioterapia mejora los resultados en el cáncer de páncreas en estadio temprano

28 de junio de 2018, por NCI Staff

En el cáncer de páncreas en estadio IIA, el cáncer no se ha diseminado y el tumor se puede extirpar quirúrgicamente.

Credit: National Cancer Institute

Se espera que los resultados de dos ensayos clínicos mejoren las perspectivas de las personas diagnosticadas de cáncer de páncreas en fase inicial que pueden ser tratadas con cirugía.

En el primer ensayo, el cambio del tipo de quimioterapia administrada después de la cirugía, de un solo fármaco a un régimen de varios fármacos, mejoró en gran medida el tiempo de vida de los pacientes. Los pacientes del ensayo tratados con el régimen multimedicamentoso sobrevivieron una media de 4,5 años tras el tratamiento, bastante más de lo esperado.

Una supervivencia tan prolongada para los pacientes con este tipo de cáncer tan agresivo «es algo que pensé que nunca vería en mi vida», dijo el doctor Colin Weekes, Ph.D., del Hospital General de Massachusetts, que no participó en el estudio.

En el otro ensayo, la administración de quimioterapia y radiación antes de la cirugía (terapia neoadyuvante), además de la quimioterapia después de la cirugía (terapia adyuvante), aumentó el número de pacientes a los que se les pudo extirpar todo el tumor con éxito. Las personas del grupo de terapia neoadyuvante también vivieron más tiempo sin que el cáncer volviera a aparecer después de la cirugía que las que recibieron quimioterapia sólo después de la cirugía.

Los resultados de ambos ensayos se presentaron a principios de este mes en la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica en Chicago.

«Ahora tenemos datos que demuestran que si hacemos algo bastante radicalmente diferente a lo que hacíamos antes, vamos a obtener mejores resultados», comentó la doctora Allyson Ocean, oncóloga gastrointestinal de Weill Cornell Medicine y NewYork-Presbyterian, que no participó en ninguno de los dos ensayos.

Resultados que cambian la práctica en el cáncer de páncreas en fase inicial

Desde la década de 1990, el fármaco quimioterápico gemcitabina (Gemzar) ha sido la columna vertebral del tratamiento de las personas con cáncer de páncreas que puede ser extirpado con cirugía (resecable). Tradicionalmente, la gemcitabina se ha administrado como quimioterapia adyuvante, después de que el paciente se haya recuperado de la cirugía, que para muchos pacientes es un procedimiento agotador conocido como procedimiento de Whipple. (Más recientemente, la gemcitabina se combina a veces con el fármaco quimioterapéutico capecitabina (Xeloda).)

Un régimen de quimioterapia alternativo llamado FOLFIRINOX, que consta de cuatro fármacos diferentes, es la primera opción de tratamiento para los pacientes cuyo cáncer ya se ha extendido a lugares distantes del cuerpo, o ha hecho metástasis, en el momento de su diagnóstico.

Aunque FOLFIRINOX es más eficaz que la gemcitabina en los pacientes con cáncer de páncreas metastásico, los médicos han pensado que tendría demasiados efectos secundarios debilitantes como terapia adyuvante para los pacientes que se han sometido recientemente a una intervención quirúrgica y se están recuperando de ella, explicó el doctor Udo Rudloff, del Centro de Investigación del Cáncer del NCI, que no participó en ninguno de los dos ensayos.

El ensayo PRODIGE 24, realizado en Europa, comprobó si esto era, de hecho, así. En el ensayo se inscribieron casi 500 pacientes, todos ellos relativamente sanos y menores de 80 años. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a recibir 6 meses de gemcitabina después de la cirugía, o 6 meses de una versión modificada y algo menos tóxica de FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX).

Aunque los pacientes que recibieron mFOLFIRINOX tuvieron más efectos secundarios que los pacientes que recibieron gemcitabina y tuvieron menos probabilidades de terminar toda su quimioterapia, los resultados fueron mejores en el grupo de mFOLFIRINOX. En comparación con la gemcitabina, mFOLFIRINOX casi duplicó la mediana de tiempo que los pacientes vivieron sin que la enfermedad reapareciera, informó el doctor Thierry Conroy, del Instituto de Cancerología de Lorena (Francia), que dirigió el ensayo. Al cabo de 3 años, el 63,5% de los pacientes que habían recibido mFOLFIRINOX seguían vivos, en comparación con el 48,6% de los pacientes que habían recibido gemcitabina.

«Realmente creo que son datos que cambian la práctica», comentó la doctora Ocean. Cambió el tratamiento previsto para uno de sus pacientes el día después de que se presentaran los resultados de PRODIGE 24, apenas unas horas antes de que se programara el inicio de la quimioterapia con gemcitabina y capecitabina.

Aunque la mayoría de los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica para tratar un cáncer de páncreas en fase inicial no están tan sanos como los pacientes del ensayo, la Dra. Ocean cree que es probable que los médicos sigan intentando administrar mFOLFIRINOX, o una versión más modificada, a muchos de ellos y ver si pueden tolerarlo.

«Y si no estamos seguros, lo mejor es siempre discutirlo con el paciente y ver si quiere arriesgarse con el régimen más intenso», dijo. «La mayoría de las veces lo harán».

¿Ventajas de administrar quimioterapia antes de la cirugía?

Aunque se ha demostrado que la quimioterapia adyuvante prolonga la supervivencia de los pacientes con cáncer de páncreas en fase inicial, el Dr. Rudloff señaló que esperar hasta después de la cirugía para administrar la quimioterapia tiene problemas potenciales y podría conducir a resultados inferiores. «Cuando los pacientes se someten primero a la cirugía, una proporción tiene complicaciones y luego no están lo suficientemente sanos como para recibir quimioterapia, o hay un retraso significativo en el inicio de la quimioterapia», dijo.

La mayoría de los pacientes con la enfermedad en fase inicial probablemente tienen depósitos diminutos e indetectables de células de cáncer de páncreas, llamados micrometástasis, en otros órganos en el momento del diagnóstico, añadió el Dr. Rudloff. Así pues, si los pacientes no están lo suficientemente sanos como para recibir quimioterapia después de la intervención quirúrgica, corren un mayor riesgo de que la enfermedad reaparezca antes y de que los resultados sean peores, explicó.

Además, dijo el doctor Geertjan van Tienhoven, del Centro Médico Académico de Ámsterdam, que presentó los resultados del estudio de quimioterapia neoadyuvante en la ASCO, en algunos pacientes el tumor está demasiado cerca de los vasos sanguíneos como para poder extirparlo por completo de forma segura (cáncer de páncreas limítrofe resecable). La administración de quimioterapia antes de la intervención quirúrgica puede reducir el tamaño de estos tumores lo suficiente como para que la extirpación completa sea segura.

En ese ensayo, denominado PREOPANC-1, los investigadores reclutaron a 246 pacientes, de los cuales aproximadamente la mitad tenían tumores con capacidad de resección límite. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos. El grupo neoadyuvante recibió radioterapia y gemcitabina antes de la cirugía, y también recibió gemcitabina después de la cirugía. El grupo de tratamiento estándar sólo recibió gemcitabina después de la cirugía y no recibió radiación ni quimioterapia antes de la misma. Ambos grupos recibieron la misma dosis total de gemcitabina.

PREOPANC-1 aún está en curso, por lo que los resultados son preliminares, explicó el Dr. Tienhoven. No obstante, en el grupo neoadyuvante se extirpó con éxito la totalidad del tumor en más del doble de pacientes que en el grupo adyuvante. Y las pacientes del grupo neoadyuvante vivieron una media de 11,2 meses sin que la enfermedad progresara, frente a los 7,9 meses de las pacientes del grupo de quimioterapia estándar. Dos años después del inicio del tratamiento, el 42% de los pacientes del grupo neoadyuvante seguían vivos, en comparación con el 30% del grupo de quimioterapia estándar.

Muchos oncólogos que tratan el cáncer de páncreas ya han estado administrando el tratamiento neoadyuvante, con la esperanza de permitir que más pacientes se sometan a la cirugía, explicó el doctor Ocean. «Y ahora hay datos que demuestran que deberíamos hacerlo», dijo.

Mejorando el tratamiento del cáncer de páncreas

En conjunto, los dos ensayos plantean inmediatamente preguntas adicionales, dijo el Dr. Rudloff. Entre ellas, si mFOLFIRINOX debería sustituir a la gemcitabina como tratamiento neoadyuvante y si el uso de nuevos tipos de radioterapia, como la radioterapia corporal estereotáctica, en los regímenes de tratamiento neoadyuvante podría mejorar aún más los resultados.

Mientras se espera a que se realicen más ensayos, es probable que más oncólogos empiecen a utilizar mFOLFIRINOX tanto en el ámbito neoadyuvante como en el adyuvante, especuló el Dr. Ocean. «El reto consistirá en predecir con exactitud qué pacientes serán capaces de soportar este régimen más intensivo, especialmente después de una cirugía mayor, como una resección de Whipple o de cáncer de páncreas», dijo.

Marchando hacia el futuro, añadió el Dr. Rudloff, se necesitan más estudios de laboratorio y ensayos clínicos para desarrollar terapias completamente nuevas para el cáncer de páncreas.

«Lo que necesitamos en el cáncer de páncreas, sin ninguna duda, son mejores fármacos», dijo. «Y aunque estos estudios representan un progreso, es incremental. Hay mucho margen de mejora»

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