Antecedentes
La orquiectomía radical es uno de los aspectos del tratamiento definitivo del cáncer testicular.
El cáncer testicular suele afectar a hombres jóvenes entre la pubertad y los 35 años. El tratamiento exitoso incorpora una serie de modalidades, incluyendo la orquiectomía radical, la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales, la quimioterapia y la radiación.
Indicciones
La orquiectomía radical está indicada en el tratamiento de un presunto tumor testicular. Se debe sospechar un tumor testicular en cualquier paciente con los hallazgos físicos de una masa indolora, firme e irregular que surge del testículo. Confirme esto con una ecografía Doppler del escroto.
La mayoría de los casos de tumores testiculares muestran lesiones intratesticulares hipervasculares hipoecoicas. Los niveles elevados de alfa-fetoproteína y/o gonadotropina coriónica humana también deben sugerir un tumor testicular (tipo de células germinales).
Contraindicaciones
En algunos pacientes con una masa testicular, es necesario excluir otras causas que no sean un tumor testicular antes de realizar la orquiectomía radical. Por ejemplo, si un paciente presenta un agrandamiento testicular pero una historia consistente con una orquitis, entonces estaría indicada la terapia antibiótica antes de la cirugía.
De forma similar, si un paciente con una historia de hiperplasia suprarrenal congénita presenta masas testiculares bilaterales multifocales, estaría indicada una biopsia por sección congelada en el momento de la operación para confirmar que las lesiones son nódulos hiperplásicos de restos suprarrenales en lugar de tumores de células germinales múltiples.
Un estudio que evaluó el resultado clínico de los tumores estromales del cordón sexual testicular (TSCST) según el manejo y el estadio informó de que la cirugía de preservación del testículo puede ser factible y eficaz en caso de tumores pequeños. Otro estudio concluyó que la cirugía de preservación del testículo realizada para masas testiculares pequeñas puede representar un procedimiento seguro con resultados óptimos en términos de puntos finales funcionales y oncológicos.
Resultados
Seminoma
Después del tratamiento con orquiectomía radical y radioterapia de haz externo, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años es del 98% para los tumores en estadio I y del 92-94% para los tumores en estadio IIA. En el caso de la enfermedad en estadio superior que ha sido tratada con orquiectomía radical seguida de quimioterapia, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años es del 35-75%.
Tumores de células germinales no seminomatosos
Para los tumores en estadio I, que se tratan con orquiectomía radical y disección de ganglios linfáticos retroperitoneales, la tasa de supervivencia a 5 años es del 96-100%. Para la enfermedad de bajo volumen en estadio II, que se trata con orquiectomía radical y quimioterapia, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a 5 años es del 90%. Para la enfermedad voluminosa en estadio II, que se trata con orquiectomía radical seguida de quimioterapia y disección de ganglios linfáticos retroperitoneales, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años es del 55-80%.
Violación escrotal
La orquiectomía inguinal es el tratamiento estándar para la sospecha de carcinoma testicular. Las violaciones escrotales que se producen durante la orquiectomía escrotal, la biopsia testicular abierta y la aspiración con aguja fina pueden comprometer el pronóstico del paciente. Por lo tanto, los pacientes con una violación escrotal a menudo son sometidos a terapias locales potencialmente morbosas. Además, los protocolos de vigilancia suelen excluir a los pacientes con violación escrotal.
Muchos de los prejuicios actuales en el manejo de la violación escrotal se derivan de un artículo de 1925 de Dean, que informó de una tasa de recurrencia local del 24% tras una orquiectomía simple. Sin embargo, la validez de este informe ha sido cuestionada, y numerosos artículos han sugerido que la violación escrotal puede no conferir necesariamente un peor pronóstico.
En particular, 2 artículos han abordado esta cuestión. En 1995, Capelouto et al revisaron todas las series publicadas de pacientes con cáncer testicular en los que se produjo una violación escrotal. A continuación, realizaron un metanálisis para elegir un subconjunto sobre el efecto de la violación escrotal en el pronóstico del paciente para su análisis crítico. Aunque las tasas de recidiva local entre los estudios de violación escrotal contenían diferencias estadísticamente significativas, las tasas globales de recidiva local eran mínimas (2,9% frente a 0,4%, respectivamente). En todos los grupos analizados, las tasas de recidiva a distancia y de supervivencia fueron estadísticamente similares.
En 1995, Leibovitch y cols. publicaron una revisión retrospectiva de 78 de 1.708 pacientes (4,6%) con cáncer de testículo no seminomatoso que acudieron a la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana tras una violación escrotal. La tasa global de recaída entre los pacientes con enfermedad en estadio patológico A asociada a la violación del escroto estaba aumentada. El hallazgo se atribuyó exclusivamente a las recidivas locales en el 7,7% de los casos tras la violación del escroto, en comparación con la ausencia de recidivas locales en los pacientes que se sometieron a una orquiectomía radical estándar. Sin embargo, la tasa de supervivencia global de los pacientes fue comparable a la de los pacientes sin violación escrotal.
La orquiectomía inguinal y la ligadura del cordón espermático alto siguen siendo el estándar de atención para el diagnóstico y el tratamiento inicial del cáncer testicular. La violación del escroto por sí sola, sin contaminación tumoral, no confiere un peor pronóstico en los pacientes con cáncer testicular. En ausencia de derrame tumoral macroscópico, la observación minuciosa por sí sola puede ser un tratamiento adecuado para la violación escrotal. Por lo tanto, considere las terapias locales o sistémicas sólo ante la evidencia de una recurrencia local.