Contexte
L’orchiectomie radicale est un aspect du traitement définitif du cancer du testicule.
Le cancer du testicule touche généralement les jeunes hommes entre la puberté et 35 ans. Un traitement réussi intègre un certain nombre de modalités, notamment l’orchidectomie radicale, le curage ganglionnaire rétropéritonéal, la chimiothérapie et la radiothérapie.
Indications
Une orchidectomie radicale est indiquée dans la prise en charge d’une suspicion de tumeur testiculaire. Une tumeur testiculaire doit être suspectée chez tout patient présentant les constatations physiques d’une masse indolore, ferme et irrégulière provenant du testicule. Confirmez cela avec une échographie Doppler du scrotum.
La plupart des cas de tumeurs testiculaires démontrent des lésions intratesticulaires hypoéchogènes hypervasculaires. Des taux élevés d’alpha-fœtoprotéine et/ou de gonadotrophine chorionique humaine doivent également suggérer une tumeur testiculaire (de type germinale).
Contra-indications
Chez certains patients présentant une masse testiculaire, des causes autres qu’une tumeur testiculaire doivent être exclues avant de pratiquer une orchidectomie radicale. Par exemple, si un patient présente une hypertrophie testiculaire mais des antécédents compatibles avec une orchite, une antibiothérapie serait alors indiquée avant la chirurgie.
De même, si un patient ayant des antécédents d’hyperplasie congénitale des surrénales présente des masses testiculaires multifocales bilatérales, une biopsie en coupe congelée serait indiquée au moment de l’opération pour confirmer que les lésions sont des nodules hyperplasiques de repos surrénalien plutôt que des tumeurs germinales multiples.
Une étude qui a évalué le résultat clinique des tumeurs stromales du cordon sexuel testiculaire (TSCST) en fonction de la prise en charge et du stade a rapporté que la chirurgie d’épargne des testicules peut être faisable et efficace en cas de petites tumeurs. Une autre étude a conclu que la chirurgie d’épargne testiculaire pratiquée pour les petites masses testiculaires peut représenter une procédure sûre avec des résultats optimaux en termes de points finaux fonctionnels et oncologiques.
Résultats
Séminome
Après traitement par orchidectomie radicale et radiothérapie par faisceau externe, le taux de survie sans maladie à 5 ans est de 98 % pour les tumeurs de stade I et de 92 à 94 % pour les tumeurs de stade IIA. Pour les maladies de stade supérieur qui ont été traitées par une orchidectomie radicale suivie d’une chimiothérapie, le taux de survie sans maladie à 5 ans est de 35-75%.
Tumeurs germinales non séminomateuses
Pour les tumeurs de stade I, qui sont traitées par une orchidectomie radicale et un curage ganglionnaire rétropéritonéal, le taux de survie à 5 ans est de 96-100%. Pour les maladies de stade II peu volumineuses, qui sont traitées par une orchidectomie radicale et une chimiothérapie, le taux de survie sans maladie à 5 ans est de 90 %. Pour une maladie volumineuse de stade II, qui est traitée par une orchidectomie radicale suivie d’une chimiothérapie et d’un curage ganglionnaire rétropéritonéal, le taux de survie sans maladie à 5 ans est de 55 à 80 %.
Violation du scrotum
L’orchidectomie angulaire est le traitement standard en cas de suspicion de carcinome testiculaire. Les violations scrotales qui se produisent pendant l’orchidectomie scrotale, la biopsie testiculaire ouverte et l’aspiration à l’aiguille fine peuvent compromettre le pronostic du patient. Ainsi, les patients présentant une violation scrotale sont souvent soumis à des thérapies locales potentiellement morbides. En outre, les protocoles de surveillance excluent généralement les patients présentant une violation scrotale.
Une grande partie du parti pris actuel dans la prise en charge de la violation scrotale découle d’un article de Dean datant de 1925, qui a rapporté un taux de récidive locale de 24 % après une orchidectomie simple. Cependant, la validité de ce rapport a été remise en question, et de nombreux articles ont suggéré que la violation scrotale ne confère pas nécessairement un plus mauvais pronostic.
En particulier, 2 articles ont abordé cette question. En 1995, Capelouto et al ont passé en revue toutes les séries publiées de patients atteints de cancer du testicule chez lesquels une violation scrotale était survenue. Ils ont ensuite effectué une méta-analyse pour choisir un sous-ensemble sur l’effet de la violation scrotale sur le pronostic des patients pour une analyse critique. Bien que les taux de récidive locale parmi les études sur la violation du scrotum présentaient des différences statistiquement significatives, les taux globaux de récidive locale étaient minimes (2,9 % contre 0,4 %, respectivement). Dans tous les groupes analysés, les taux de récidive à distance et de survie étaient statistiquement similaires.
En 1995, Leibovitch et al ont publié une étude rétrospective portant sur 78 des 1 708 patients (4,6 %) atteints d’un cancer du testicule non séminomateux qui se sont présentés à la faculté de médecine de l’université d’Indiana après une violation scrotale. Le taux global de rechute chez les patients présentant une maladie de stade pathologique A associée à une violation scrotale était plus élevé. Ce résultat a été exclusivement attribué à des récidives locales dans 7,7 % des cas après violation du scrotum, alors qu’aucune récidive locale n’a été observée chez les patients ayant subi une orchidectomie radicale standard. Cependant, le taux de survie global des patients était comparable à celui des patients sans violation scrotale.
L’orchiectomie angulaire et la ligature du cordon spermatique haut restent la norme de soins pour le diagnostic et la prise en charge initiale du cancer du testicule. La violation scrotale seule, sans contamination tumorale, ne confère pas un plus mauvais pronostic chez les patients atteints de cancer du testicule. En l’absence de débordement tumoral macroscopique, une observation étroite peut suffire à la prise en charge de la violation scrotale. Par conséquent, n’envisager des thérapies locales ou systémiques que sur la preuve d’une récidive locale.