Uma nova ferramenta para o optometrista no tratamento de erosões recorrentes da córnea.
br> Nascido em Paris, França, o Dr. Vin Dang cresceu nos subúrbios de Paris. Mudou-se para os Estados Unidos com a idade de 16 anos. O Dr. Dang obteve o seu B.S. em Bioquímica pela Universidade da Califórnia em San Diego, e continuou a receber o seu Doutoramento em Optometria no Southern California College of Optometry. O Dr. Dang é o Optometrista de Cuidados Primários no Empire Eye and Laser Center em Bakersfield, CA. É especialista em Doença Ocular, mais especificamente em Doença do Segmento Anterior. Além disso, é Professor Assistente Clínico do Western University College of Optometry, e detém uma posição de Faculdade Clínica tanto no Southern California College of Optometry como no Mid-Western University College of Optometry. O Dr. Dang é casado e gosta de viajar com a sua esposa, Karen. É muito conhecedor da tecnologia e está sempre atento ao mais recente gadget electrónico. Tanto ele como a sua esposa orgulham-se de terem recebido o seu primeiro filho, Preston, em Agosto de 2014.
Erosões corneanas recorrentes (RCEs) não são tão comuns como certas outras condições oculares, mas podem revelar-se muito difíceis de resolver. Novas formas de tratamento foram acrescentadas ao arsenal de cuidados e devem ser consideradas no tratamento de pacientes que sofrem desta condição. As RCEs foram descritas pela primeira vez em 1872 por Hansen, (1) e podem ser divididas em duas categorias: microforma e macroforma. A variedade de macroforma é definida como uma perda generalizada de epitélio com sintomas graves. É facilmente reconhecida por um optometrista durante um exame clínico. Os sintomas podem durar vários dias. A recorrência ocorre em intervalos de semanas, meses ou mesmo anos. A categoria das microformas é definida como uma pequena área de perda epitelial. Os eventos são mais leves e mais curtos do que a macroforma, mas ocorrem com a mesma frequência que todas as noites ou manhãs.(2)
A RCE pode ocorrer espontaneamente, ou seguir uma lesão superficial anterior da córnea ou ocasionalmente pode ser sequela de certas distrofias da córnea.(3) O RCE tem uma apresentação bastante patognomónica: um paciente entra e queixa-se de dores oculares graves ao acordar, fotofobia, irrigação, sensação de corpo estranho e/ou desconforto.
Opções comuns de gestão do RCE têm historicamente incluído: lubrificantes tópicos, agentes hiperosmóticos, esteróides tópicos, desbridamento da córnea, lentes de contacto para ligaduras terapêuticas, e punção anterior do estroma. Recentemente, uma opção adicional de usar um tecido de membrana amniótica (AMT) para ajudar no processo de cura tornou-se mais prontamente disponível e aceitável. Existem vários tipos de membrana amniótica acessível, que normalmente se enquadram em duas categorias: tecido desidratado vs. tecido hidratado. Para este artigo, gostaria de me concentrar na AMT mais utilizada actualmente no mercado, especificamente o tecido amniótico hidratado PROKERA® SLIM da BioTissue e a sua utilização numa apresentação de caso.
Um homem branco de 34 anos apresentado ao nosso escritório com queixas de SO de sensação de corpo estranho durante um ano, juntamente com vermelhidão. Tinha sido visto anteriormente noutra clínica de oftalmologia onde foi tratado por uma abrasão corneana anterior do seu filho de seis meses de idade. Ele relatou que lhe foi dada uma lente de contacto com ligadura durante dois a três dias sem qualquer resultado, e estava actualmente a tomar o SO de pomada Muro 128 na hora de dormir, o SO de QD de Muro 128 gotas e o SO BID de Refresh tears. O paciente estava preocupado com o facto de a sua antiga lesão ter voltado e recordava que os sintomas eram muito semelhantes a cada dois ou três meses. O paciente expressou o desejo de uma cura mais permanente para os seus sintomas recorrentes.
Acuidade visual sem correcção era 20/25 OD (melhorado para 20/20 com orifício) e 20/40 OS (melhorado para 20/20 com orifício). A avaliação do segmento anterior pelo exame da lâmpada de fenda revelou 2+ injecção difusa no SO conjuntiva com uma área de cicatrização do que parecia ser um SO recente de erosão da córnea (coloração pontual com um pequeno defeito epitelial). Superficial à erosão foi a distrofia de 1-2+ impressões digitais do mapa (MDF). Ao redor da área de erosão estava 2+ ceratite subepitelial difusa.
Do historial do paciente, diagnosticamos um SO RCE crónico mas resolutivo juntamente com um SO subepitelial ceratite provavelmente associado com o SO RCE resolutivo. O paciente foi instruído sobre a fisiopatologia da RCE crónica devido à abrasão inicial da córnea e subsequente MDF, e foi-lhe dito para continuar a utilizar a pomada Muro 128 à hora de dormir, e o SO QD Muro 128 gtts. O paciente foi também prescrito fora do rótulo Durezol gtts TID OS para a ceratite subepitelial e para ajudar na resolução da inflamação presente na avaliação inicial. O objectivo do tratamento com esteróides era eliminar rapidamente qualquer inflamação subjacente antes da inserção de Prokera® AMT. Com esta apresentação inicial e com a duração da doença, pretendia debruçar a córnea no seguimento e queria tratar a inflamação da forma mais directa possível. O paciente foi instruído sobre o tratamento do desbridamento da córnea com AMT associado para ajudar a prevenir futuras ocorrências de RCE. O paciente foi aconselhado a regressar à clínica em sete dias para um desbridamento de seguimento e colocação de AMT OS.
No seu primeiro seguimento, o paciente não reportou qualquer vermelhidão, fotofobia, e nenhuma irritação desde a última visita ao consultório. Ele relatou visão estável e sem desconforto. Cumpriu o seu regime de queda.
Acuidade visual tinha melhorado para 20/15 OD e 20/15 -2 OS. O exame da lâmpada-de-fenda mostrou uma melhoria acentuada no SO da queratite subepitelial para rastrear os resultados. Não houve defeitos epiteliais e 1+ Distrofia MDF. A área de erosão tinha sarado e havia apenas uma área de vestígios de queratite subepitelial.
Procedi para remover o seu SO córnea para remover o epitélio instável/frágil e raspar a membrana do porão. Depois introduzi um PROKERA® SLIM (como se vê nas figuras de amostra 1-3; note-se que as figuras de amostra não são de pacientes actualmente apresentados) e apliquei fita médica na tampa superior ao longo da linha das pestanas para minimizar o desconforto do anel PROKERA®, bem como limitar o movimento para ajudar no recrescimento epitelial. O tecido amniótico PROKERA® SLIM é segurado por um anel de plástico (ver figura de amostra 4) e não requer uma ligadura de lentes de contacto para segurar a AMT no lugar. Foi prescrito ao doente Tylenol #3 para dor e foi-lhe dito para descontinuar o Durezol gtts e Muro ung e gtts OS. Também lhe foi prescrito Vigamox TID OS para prevenir uma infecção secundária. O paciente foi agendado para uma semana de seguimento para remover o anel PROKERA® e verificar a cura da sua córnea.
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Figure 1 |
Figure 2 |
Figura 4
No seu próximo seguimento-visita ao topo, o paciente relatou que se estava a sair bem e a sentir-se muito melhor desde a última visita ao consultório. O paciente também relatou que o anel PROKERA® se tinha desalojado quando o paciente tinha esfregado o olho três dias antes. As acuidades visuais não corrigidas eram 20/20 OD, OS. O exame com a lâmpada-de-fenda revelou alguma ceratite subepitelial, sem MDF, e sem defeitos pithelial. O olho era, de outra forma, pouco perceptível. O estado do doente tinha melhorado, sem sinais de recidiva. O paciente foi aconselhado a reiniciar o Durezol gtts QD OS durante uma semana para tratar a ceratite residual juntamente com o Muro 128 ung QHS OS a avançar para prevenir futuras RCE. Foi-lhe também prescrito doxiclina oral 50 mg QD durante 30 dias. O paciente foi instruído a regressar se algum dos seus sintomas se repetisse. Desde então, regressou para os seus exames oftalmológicos anuais abrangentes e não teve qualquer RCE no seu OS eye.
Abrasão traumática da córnea, uma das principais causas precipitantes de erosão córnea recorrente, é uma das causas mais comuns de assiduidade nos departamentos de acidentes oculares e emergências gerais.(4) Acredita-se que a formação anormal de hemi-desmosomas ou filamentos de ancoragem (ligações celulares) na camada basal do epitélio da córnea desempenha um papel importante na patogénese da erosão córnea recorrente.(5) As metaloproteinases de matriz (enzimas proteolíticas extracelulares) podem ter um papel na degradação das ligações celulares epiteliais.(6) Uma força de tosquia no epitélio córneo pode então ocorrer devido ao movimento da pálpebra ao acordar ou do olho durante o sono de movimento rápido dos olhos, produzindo assim uma erosão da córnea.(7)
A primeira linha de tratamento começa geralmente com uma pomada antibiótica seguida por uma pomada OTC hiperosmótica como o Muro 128 à hora de dormir, que se tem mostrado eficaz e bem sucedida.(8) O uso de lentes de contacto com ligadura (hidrogel de silicone) pode minimizar o desconforto causado pela erosão e ajudar a proteger o epitélio das pálpebras.(9) Os hiperosmóticos produzem um gradiente osmótico, promovem a aderência epitelial, e minimizam o edema epitelial durante a noite. Todos estes tratamentos podem ajudar a reduzir a frequência de RCEs.
Para pacientes que sofrem de casos mais graves ou mais frequentes de RCE, podem ser consideradas terapias adicionais. Os corticosteróides inibem as metaloproteinase-9 (MMPs) de matriz que causam a ruptura epitelial. A doxiciclina também inibe as MMPs, e melhora a produção da glândula meibomiana ao mesmo tempo. Alguns estudos indicaram a continuação do tratamento com corticosteróides e regime de doxiciclina durante dois meses para prevenir futuras recidivas.(10) Imunomoduladores tópicos, tais como 0,05% de ciclosporina-A (Restasis; Allergan, Irvine, CA), reduzem a probabilidade de RCEs, melhorando a qualidade da camada lacrimal e da mucosa lacrimal através da inibição da proliferação de linfócitos T da glândula lacrimal e aumentando o número de células da taça, o que pode ajudar a diminuir a fricção da córnea. A oclusão pontual pode melhorar a qualidade das lacerações, aumentando a componente aquosa da película lacrimal e diminuindo a sua osmolaridade. Além disso, o soro autólogo quando aplicado à RCE tem toda a glicose, proteínas e cálcio necessários para que o epitélio migre ou cicatrize mais rapidamente, mas pode ser difícil para um doente adquirir e dispendioso para manter o tratamento a longo prazo. A vitamina A e fibronectina encontrada no soro também acelera o processo de cura.
Há um novo protocolo de tratamento que um optometrista de cuidados primários pode empregar para tratar erosões recorrentes da córnea no consultório, envolvendo desbridamento da córnea e transplante de tecido amniótico. O desbridamento de um epitélio da córnea vagamente aderente é necessário para promover a cura a partir da periferia saudável, mas ainda resulta em 18 por cento de recorrência se usado sozinho.(11) Como demonstrado por Itty, et al., no seu artigo de 2007 Outcomes of epithelial debridement for anterior basement membrane dystrophy, o desbridamento da córnea é uma técnica simples que é tão eficaz como outros procedimentos usados para tratar EBMD crónica. Na Califórnia, está dentro do âmbito da prática de debruçar o epitélio da córnea. No entanto, se o desbridamento for utilizado em simultâneo com uma membrana amniótica criopreservada como PROKERA®, o processo de cicatrização da ferida acelera devido às propriedades anti-inflamatórias, anti-cicatrizantes e anti-angiogénese do tecido e pode ajudar a promover a adesão adequada da membrana do porão às células epiteliais regeneradas.(12)
No caso do nosso paciente, apesar da curta duração do Prokera® AMT estar sobre o olho, estudos indicaram que o tempo médio de epitelização completa após o desbridamento foi de quatro a sete dias.(13) O resultado desejado de abordar a sua condição recorrente de forma a evitar idealmente ocorrências futuras foi alcançado, uma vez que o paciente ainda não regressou à nossa clínica com sintomas de um RCE desde este tratamento.
1. Hansen E. Om den intermittirende keratitis vesiculosa neu ralgica af traumatisk oprindelse. Hospitals-Tidende 1872;15:201-3.
2. Hope-Ross et al. Recurrent corneal erosion: Características clínicas. Eye 1994; 8:373-377.
3. Bron AI et al. Erosão corneana recorrente hereditária. Trans Ophthalmol Soc UK 1981; l0I:239-43.
4. Jones NP et al. Função de um departamento de “acidente e emergência” oftalmológico: resultados de um estudo de 6 meses. British Medical Journal 1986; 292(6514):188-90.
5. Madeira TO. Erosão recorrente. Transactions of the American Ophthalmological Society 1984; 82:850-98.
6. Dursun D et al. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. American Journal of Ophthalmology 2001; 132(1):8-13.
7. Watson SL et al. Intervenções para erosões recorrentes da córnea. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Set 12; 9:CD001861.
8. Foulks GN. Tratamento da erosão córnea recorrente com soluções coloidais osmóticas tópicas. Oftalmologia 1981; 88:801-3.
9. Fraunfelder FW. Tratamento da erosão recorrente da córnea através de lentes de contacto com ligaduras de desgaste prolongado. Cornea 2011 Fev; 30(2):164-6.
10. Wang L et al. Tratamento da síndrome de erosão córnea recorrente usando a combinação de doxiciclina oral e corticosteróide tópico. Clin Experiment Ophthalmol. 2008 Jan-Fev; 36(1):8-12.
11. McGrath LA et al. Desbridamento epitelial da córnea para diagnóstico e terapia da doença ocular de superfície. Clin Exp Optom 2015 Mar; 98(2):155-9.
12. Meller D et al. Transplante de membrana amniótica no olho humano. Dtsch Arztebl Int. 2011 Abr; 108(14):243-8.
13. Huang Y, Sheha H, Tseng SCG (2013) Membrana Amniótica Auto-retida para Erosão Corneal Recorrente. J Clin Exp Ophthalmol 4: 272 doi: 10.4172/2155-9570.1000272.
14. Itty S, Hamilton SS, Baratz KH, et al. Outcomes of epithelial debridement for anterior basement membrane dystrophy. Am J
Ophthalmol 2007; 144:217-221