Introdução
Fissuração anal é um problema comum e está associado a dor grave e hemorragia rectal. É uma úlcera isquémica longitudinal ou elíptica no anoderme, estendendo-se abaixo da linha dentada até à borda anal.1 Uma das muitas causas sugeridas da fissura anal é a elevada pressão de repouso anal, que por sua vez provoca elevação do tom do esfíncter anal interno e o alívio deste espasmo esfíncteriano anal interno foi demonstrado para alcançar a cura da fissura.2 Os vários tratamentos concebidos para baixar a pressão do esfíncter inclui a esfincterotomia, dilatação anal e manipulação farmacológica do esfíncter.3, 4, 5
Inovámos uma nova técnica de fragmentação dos dedos das fibras do esfíncter interno no lado lateral esquerdo do canal anal e chamámos-lhe “esfíncterólise”. Um estudo piloto retrospectivo6 e outro ensaio prospectivo7 para analisar os resultados manométricos e clínicos sobre esta técnica já foram publicados e este estudo está a ser apresentado com um seguimento mais longo de 24 meses.
Pacientes e métodos
Entre Fevereiro de 2005 e Agosto de 2005, 312 pacientes de fissura anal crónica que não correspondiam à terapia médica foram tratados com este procedimento. Onze pacientes foram perdidos para acompanhamento e foram excluídos. Os restantes 301 pacientes foram inscritos no estudo (194 homens, 107 mulheres; idade média de 29 anos, intervalo 16-63 anos).
p>Os sintomas mais comuns encontrados nesta série foram dor (100%) e hematochezia (68%). O desconforto com os movimentos intestinais foi relatado em todos os casos, enquanto 148 pacientes sofriam de obstipação. Foram registados os seguintes dados: idade e sexo do paciente, local da fissura, sintomas e sua duração, hábito intestinal, manometria anal pré e pós-operatória, duração do procedimento cirúrgico, índice de continência pós-operatória, complicações menores e maiores e resultado a longo prazo.
A consideração para seleccionar os pacientes e rotulá-los com fissura anal crónica foi a apresentação de fissura anal durante mais de 8 semanas ou com características clínicas como bordos endurecidos, pilha de sentinela, papilas anais hipertrofiadas, ou a presença de fibras musculares circulares na base do defeito cutâneo. A manometria por balão foi realizada em todos os pacientes no pré-operatório e 24 meses de pós-operatório. As avaliações manométricas foram realizadas utilizando um cateter de 8 lúmenes perfurado com água estéril desgaseificada de acordo com a técnica descrita por Williams et al.8
O protocolo de estudo foi realizado de acordo com a Declaração de Helsínquia.
Tabela 1. Dados clínicos.
Procedimento de esfíncterólise
Todos os pacientes foram operados pelo autor. Foi-lhes pedido que consumissem 17 gms de polietilenoglicol na noite anterior ao procedimento. Os pacientes foram operados sob anestesia geral de curta duração.
Com o paciente em posição de litotomia, o dedo indicador direito foi introduzido no canal anal para explorar meticulosamente o complexo esfincteriano. Um retractor Eisenhammer foi então introduzido no canal anal e as suas lâminas foram abertas na direcção anteroposterior do ânus para tornar as fibras do esfíncter proeminentes e para sentir a sua presença com o dedo na parede lateral esquerda do canal anal. A ponta do dedo foi colocada dentro do canal anal correspondente à ranhura interesfincteriana.
Então, através de uma pressão delicada mas firme sobre as fibras salientes do esfíncter interno imediatamente abaixo da ranhura interesfincteriana, as fibras foram fracturadas e o dedo foi progressivamente retraído. Isto exerceu uma pressão directa cautelosa, suave mas firme sobre a mucosa para facilitar a divisão em toda a espessura das fibras do esfíncter, evitando cuidadosamente romper a mucosa anal.
Como a divisão desejada foi realizada, um “dar” sobre o esfíncter podia ser claramente palpado. Os pacientes receberam alta na mesma noite com prescrição de um analgésico suave e instruções para consumir uma dieta rica em fibras.
Medidas de resultado e seguimento.
A medida de resultado primário foi a cura da fissura, definida como a sua completa reepitelização. As medidas de resultados secundários foram o controlo da dor, redução da pressão de repouso anal, e a continência anal.
Os pacientes foram revistos às 4 semanas, e depois aos 6 e 24 meses.
Dados de seguimento foram recolhidos por entrevista e exame pessoal, incluindo alívio dos sintomas, complicações precoces e tardias, e pontuação de continência e cura da fissura e foram analisados por um observador independente e cego, que não era da equipa operadora.
A cura da fissura foi pontuada como completa, incompleta, ou nenhuma (persistente). A continência foi classificada de acordo com a pontuação de Jorge e Wexner.9
Complicações precoces foram definidas como condições que se desenvolviam no prazo de um mês após o procedimento, que se resolviam espontaneamente ou com intervenção (ou seja equimoses, hematoma, abcesso ou hemorragia).
Complicações a longo prazo foram definidas como condições que ocorreram após 1 mês de cirurgia que exigiram algum tipo de procedimento correctivo (ou seja, recorrência de fissura, hemorróidas prolapsadas persistentes e distúrbios de continência).
Resultados
O tempo operatório médio foi de 3 minutos; não houve complicações intra-operatórias. A pressão média de repouso antes da esfincterotomia foi de 89,5 mmHg (mediana de 91 mmHg). Seis meses após a cirurgia foi registado como 47,3 ± 4,3 mmHg (mediana 48 mmHg; teste Wilcoxon p
Complicações precoces incluíram equimose (n=7), e hematoma (n = 4). O controlo da dor foi alcançado em 288 pacientes no prazo de 2 semanas. 11 pacientes queixaram-se de perda de continência a flatus ou de terra fecal nas primeiras 4 semanas. Um paciente desenvolveu abcesso no local de divisão das fibras na área submucosa, que necessitava de drenagem sob anestesia. O seguimento foi sem problemas neste paciente, sem mais queixas aos 2 anos de seguimento.
A continência completa foi restaurada no prazo de 1 mês em 97% dos casos, incluindo três mulheres com resultados manométricos pré-operatórios de danos no esfíncter externo. A diferença entre a pressão de repouso na manometria anal em pacientes com e sem problemas de continência não atingiu significado estatístico (43,3 vs. 47,7mmHg, p = 0,11). 284 pacientes atingiram a cura completa no prazo de 4 semanas. Os restantes 17 necessitaram de mais 4 semanas para que as fissuras cicatrizassem.
Não foram observadas fissuras recorrentes durante o acompanhamento. Duas das pacientes tinham queixas persistentes de incontinência a flatus.
Discussão
Fissura anal crónica é uma das doenças proctológicas mais frequentemente relatadas. O espasmo esfíncter anal interno foi reconhecido como desempenhando um papel fundamental na patogénese desta doença, mesmo que nem sempre esteja presente.
O tratamento visa reduzir o espasmo anal quando presente, permitindo assim a cura espontânea da fissura. Isto pode ser conseguido através de estiramento anal, manipulação farmacológica ou esfincterotomia cirúrgica.
Estiramento anal causa lesões de esfíncteres em mais de 30% dos pacientes, com incontinência em cerca de metade deles. A taxa de recorrência relatada com este procedimento é muito elevada.10
Secção do esfíncter interno para reduzir a pressão basal do esfíncter está a ser amplamente praticada. Enquanto a esfincterotomia posterior aberta está repleta de complicações como abcesso, cicatrização retardada da ferida ou deformidade do buraco da chave.11 A esfincterotomia interna lateral tem sido considerada mais eficaz e fácil, com menor incidência de complicações e tem sido reconhecida como o tratamento de escolha na maior parte do mundo.12 No entanto, a continência perturbada com este procedimento variou entre 1,2 a 40% de chumbo, gerando interesse em abordagens farmacológicas como a esfincterotomia química com nitratos tópicos e a injecção de toxina botulínica no esfíncter anal interno.13 No entanto, estas faltam eficácia, são mal toleradas e os seus resultados a longo prazo ainda não são conhecidos.14
O procedimento proposto por nós poderia ser denominado como uma combinação de esfíncterotomia e estiramento anal, no sentido em que as fibras internas do esfíncter são cortadas por fragmentação levando a uma divisão localizada das fibras internas do esfíncter como a conseguida após a esfincterotomia utilizando dedos no lugar da dissecção ou divisão cirúrgica. Isto, por sua vez, ajuda a minimizar as complicações inerentes aos procedimentos, ou seja, evitar a ferida cirúrgica e a sua sequela, como hemorragia, supuração ou formação de fístula15 e evitar lesões inadvertidas nas fibras do esfíncter causadas por estiramento anal.16
A antipatia à dilatação digital do ânus para o tratamento de fissuras anais crónicas é conhecida por se ter descoberto que causa danos desproporcionados a ambos, aos esfíncteres anais internos e externos.17 Contudo, há muitos relatórios disponíveis que mostram que uma dilatação anal digital controlada e suave realiza uma taxa de cicatrização de fissuras muito elevada e, ao mesmo tempo, causa uma perturbação mínima da continência.18 Foi recomendado como primeira escolha de gestão no tratamento de fissuras anais crónicas.19
No que diz respeito à minha técnica, pode ser feita uma pergunta sobre quanto do esfíncter interno deve ser dividido? Observei que com o retractor Eisenhamer no canal anal, as fibras do esfíncter interno que são ensinadas à palpação devem ser orientadas para serem submetidas a lise do sulco interesfincteriano proximalmente para se estenderem no canal anal até à linha dentada. Isto porque as manipulações que são demasiado limitadas ou demasiado prolongadas estão destinadas a sofrer falhas de tratamento ou incontinência anal, respectivamente.20 A linha dentada deve ser a referência ao dividir o esfíncter interno.
A detecção digital da borda do esfíncter proximal é uma referência anatómica precisa, mas simplesmente conseguida, empregada na técnica adoptada. A divisão quase total do esfíncter interno permite uma cura precoce, enquanto a fibrose linear intramuscular resultante impede a incontinência a longo prazo.21
Outras vezes, enquanto a preservação cuidadosa do revestimento mucoso minimiza a taxa de complicações sépticas locais, o objectivo de preservar a continuidade do revestimento intestinal é facilmente alcançado.22
O procedimento aqui adoptado é simples se o cirurgião tiver uma compreensão clara e uma experiência adequada com a anatomia anal, o que poderia ser alcançado com um treino curto. O sucesso do procedimento pode ser medido pela taxa de cicatrização da fissura alcançada, associada a complicações pós-operatórias negligenciáveis, e perturbações mínimas da continência anal. Como observador independente realizou as medições do resultado, a possibilidade de um viés foi eliminada neste estudo.
Conclusão
Devido ao elevado grau de sucesso cirúrgico, satisfação do paciente e à baixa taxa de morbilidade maior, o procedimento de manipulação do esfíncter interno pode ser considerado como um tratamento simples, seguro e eficaz para a fissura anal.
Não obstante, são necessários ensaios aleatórios e de controlo comparando este procedimento com as abordagens convencionais como a esfincterotomia aberta e fechada, injecções de toxina botulínica e pomada de nitroglicerina antes de recomendar este procedimento como uma abordagem de tratamento alternativo para a fissura anal crónica.
Proctologista Consultor. Gupta Nursing Home, D/9, Laxminagar, NAGPUR- 440022, ÍNDIA. Telefone:+49 712 2231047. Fax:+49 712 2547837.
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Fecha recibido: 1 noviembre 2007. Fecha aprobado: 26 marzo 2008