“Síndrome do euthyroid doente” caracteriza-se por uma baixa relação T3, baixa relação T3/rT3, e um TSH normal, reflectindo o facto de que o feedback hormonal normal é disregulado em doenças críticas. A síndrome de “euthyroid doente” é uma parte da resposta generalizada a doenças críticas, e reflecte uma espécie de “economia hormonal”. Quer se trate de uma resposta adaptativa ou maladaptativa – este continua a ser um tema de debate. A pergunta 25 do segundo documento de 2013 tinha sido apresentada, e só apareceu uma vez. Mesmo naquele SAQ, foi dada pouca atenção: os candidatos tiveram de “delinear brevemente” o padrão hormonal que é de esperar.
Anormalidades típicas de TFT na síndrome euthyroid doente
- T3: baixo
- rT3: alto
- T3/rT3: baixo
- T4: alto …ou normal
- TSH: alto …ou normal
Isto pode ser expresso como um gráfico:
níveis de hormona eutídica na síndrome de euthyroid doente
Em suma, a síndrome de euthyroid doente é um padrão bioquímico de diminuição dos níveis de T3 em circulação, sem uma forte resposta TSH compensatória. Os níveis elevados de rT3 resultam num grau desproporcionado de disfunção da tiróide, uma vez que rT3 é uma forma inactiva, e portanto um antagonista competitivo do “real” T3.
Patofisiologia da síndrome de euthyroid doente
Em resumo, é uma desordem de níveis diminuídos de T3 juntamente com a presença de uma quantidade anormalmente grande de rT3 que é biologicamente inactivo e portanto age como um antagonista competitivo do T3. A disfunção geral da tiróide é assim amplificada, e a glândula pituitária responde a isto com total indiferença, sem qualquer aumento na produção de TSH.
Para compreender este mecanismo, temos de divagar brevemente no metabolismo da hormona tiróide.
Normalmente, T4 é convertido perifericamente em T3 (que é uma hormona útil) e em rT3 (que é biologicamente inútil). Há normalmente muito mais T3 do que rT3.
Na doença crítica, o efeito agudo mais notável na função tiroideia é uma alteração do metabolismo periférico de T3, que diminui. A expressão periférica do tipo 1 5-deiodinase diminui, e esta é a enzima hepática normalmente responsável pela conversão de T4 em T3 – assim, os níveis de T4 podem ser aumentados (a depuração é reduzida).
Então, há a questão do “T3 invertido”. T3 invertido é o produto da monodeiodinação periférica por uma monodeiodinase de tipo 3 5-deiodinase. Esta deiodinase em induzida nos tecidos, particularmente no músculo esquelético – quem sabe como ou porquê, mas parece ser o caso. São produzidas quantidades muito maiores de rT3, o que tem um efeito anti-tiróide inibidor. O rT3 também parece competir com o T3 como substrato para o tipo 1 5-deiodinase, resultando na conversão de menos T4 em T3, e mais T4 sendo assim desviado para a via T4-rT3.
Esta desregulamentação da actividade tiroideia é pensada como sendo outra faceta da estratégia de conservação energética vista na resposta aguda ao stress. O gatilho para a diminuição da expressão do tipo 1 5-deiodinase e aumento da expressão do tipo 3 5-deiodinase parece ser TNF-α, embora muitas outras citocinas tenham sido implicadas.
Uma pessoa poderia contemplar tal alteração na actividade da tiróide como uma resposta adaptativa a um estado de fome, quando há menos substratos metabólicos. Poder-se-ia argumentar que é produtivo diminuir o gasto de energia quando o fornecimento exógeno de substratos é reduzido. Contudo, será que podemos extrapolar isto para doenças críticas? Doença crítica não é a inanição. Estão envolvidos mecanismos muito diferentes, e é difícil ver o hipotiroidismo como uma resposta adaptativa ao choque séptico, por exemplo. Leslie J De Groot publicou um excelente artigo que debate a questão de saber se a síndrome do euthyroid doente é ou não uma resposta adaptativa ou uma resposta maladaptativa. Conclui que a resposta não deve importar ao intensivista pragmático, porque a suplementação de tiroxina vai ser inofensiva.