Abstract
Syphilis is a rare but increasing disease. Devido à mudança de hábitos sexuais, a apresentação de manifestações orais pode aumentar. Uma vez que a sífilis pode imitar outras manifestações orais, os diagnósticos podem ser difíceis. Os médicos precisam de estar conscientes de que manifestações orais ambíguas podem, de facto, ser causadas pela sífilis oral. Apresentamos aqui um caso de atraso prolongado no diagnóstico, salientando a importância de consultar um especialista em doenças infecciosas em caso de lesões orais obscuras que não respondam ao tratamento padrão. Apesar de sete visitas a seis médicos diferentes, um paciente que apresentou sífilis oral foi continuamente mal diagnosticado. Após 6 meses de queixas crescentes e deterioração da gravidade da doença, o paciente foi encaminhado para um cirurgião oral e maxilo-facial, onde foi determinado o diagnóstico correcto e iniciado o tratamento adequado.
1. Introdução
Syphilis é uma doença rara que após uma diminuição global ao longo das últimas décadas apresenta agora uma reemergência . A sífilis é causada por uma bactéria espiroqueta, Treponema pallidum subsp. pallidum, e é, de acordo com os regulamentos suecos, uma doença que pode ser comunicada. A sífilis apresenta-se em três fases denotadas como sífilis primária, secundária, e terciária. A lesão primária aparece no local da infecção e é caracterizada por úlceras cicatrizantes. Períodos variáveis de latência podem ocorrer entre as fases com o risco de tornar o médico tratante com a ilusão errada de tratamento bem sucedido em caso de diagnóstico incorrecto. Uma vez que a fase secundária se deve à propagação sistémica das espiroquetas para além do local da infecção primária, o tratamento precoce durante a fase primária é importante. A apresentação oral da sífilis, tais como ulceração, manchas mucosas, e lesões maculopapulares, ocorre mais frequentemente na fase secundária e é mais raramente um sinal de doença primária . Mudanças nos hábitos sexuais, tais como a prática crescente da felação, podem fazer com que o cancro primário apareça na boca. Aproximadamente um terço dos doentes prossegue para uma fase terciária. O envolvimento do sistema nervoso central como sintomas cognitivos, ataxia, e paralisia pode ocorrer em todas as fases, mas está frequentemente associado à fase terciária. Outras manifestações típicas da fase terciária são a goma e a glossite generalizada. Uma sífilis cardiovascular pode também ocorrer, incluindo aortite e estenose ostial coronária com o risco de aneurisma e angina de peito, respectivamente.
p>Desde que o T. pallidum não é cultivável, a serologia, em combinação com um exame clínico minucioso, é normalmente utilizada para o diagnóstico . O tratamento empírico antes do diagnóstico dificulta o rastreio de doenças infecciosas na sociedade que promove a disseminação intra-individual. Se não for diagnosticado na primeira ou segunda fase, o doente pode ser submetido a um transporte a longo prazo com o risco de complicações fatais. Estas manifestações raras, que podem imitar outras doenças, exigem médicos qualificados e alerta para um diagnóstico adequado e imediato.
Este relatório de caso realça a importância de consultar um médico bem treinado em doenças infecciosas para pacientes com manifestações orais ambíguas, para evitar um atraso no tratamento com as consequências de sofrimento desnecessário e risco de danos permanentes e transmissão da doença.
2. Relatório de caso
Um homem de 53 anos procura um médico de clínica geral numa clínica de cuidados de saúde primários com queixas principais de dor de garganta e sensação de ardor na zona faríngea. Suspeitou-se de uma infecção fúngica e foi prescrita medicação antifúngica. Duas semanas mais tarde, o paciente reaparece na clínica sem qualquer melhoria. O doente foi encaminhado para um especialista em ouvido, pescoço e garganta (Otorrinolaringologia). Nessa altura, o doente já tinha, além das queixas orofaríngeas, desenvolvido erupções genitais. Mais uma vez, suspeitava-se de infecção fúngica, mas não verificada por cultura. Além do tratamento antifúngico, a paciente recebeu também eritromicina por razões pouco claras. Foi avaliado que a condição não requereu qualquer seguimento. Dois meses depois, a doente visita uma clínica de emergência hospitalar com úlceras remanescentes e lesões eritematosas da cavidade oral e área genital e erupções emergentes e máculas vermelhas nas mãos, plantas dos pés, e região abdominal. O doente foi testado negativo para infecção por HIV e Chlamydia spp. e novamente suspeitou-se de uma infecção fúngica. Foi prescrito um terceiro tratamento antifúngico, desta vez com a adição de cortisona tópica. Foi dito ao doente que a condição mais provável era relacionada com o stress. Aproximadamente um mês mais tarde, o doente visita um otorrinolaringologista de emergência mostrando manifestações orais deterioradas sob a forma de úlceras dolorosas que depois foram consideradas como afta-estomatite. Mais uma vez a condição foi considerada como relacionada com o stress e o doente foi empiricamente prescrito por fenoximetilpenicilina oral. Apesar do pedido do paciente, foi-lhe negado o encaminhamento para uma clínica de doenças sexualmente transmissíveis (DST), uma vez que o diagnóstico de afta-estomatite foi considerado verificado. Por sua própria iniciativa, o paciente procurou cuidados numa clínica de DST, mas foi-lhe negada uma consulta com a motivação de que era necessário um encaminhamento por escrito. Mais um mês depois, o doente visita o seu médico local que sofria de sintomas previamente descritos com a adição de tonturas/vertigens. Mais uma vez, a condição foi considerada relacionada com o stress. Mais um mês depois, o paciente visita mais uma vez o seu médico de clínica geral descrevendo sintomas, incluindo dificuldades na memória e percepção da cognição afectada. Pela quarta vez, os sintomas foram considerados como induzidos pelo stress.
Mais de seis meses após a estreia dos sintomas, o paciente visita o Instituto de Odontologia do Karolinska Institutet para um exame dentário anual regular. Devido às manifestações orais, foi marcada com urgência uma consulta no Departamento de Cirurgia Oral e Maxilo-facial. O exame oral mostrou lesões eritematosas do palato mole e também ulceração da mucosa bucal esquerda (Figuras 1 e 2). Nesta altura, o paciente declarou que as lesões algumas semanas antes tinham sido mais graves em tamanho e sintomas envolvendo toda a cavidade bucal. Após uma história completa do doente, incluindo a saúde geral e hábitos sexuais, combinada com a investigação clínica, suspeitou-se da tentativa de diagnóstico da sífilis oral. O paciente foi encaminhado para um clínico STD onde o diagnóstico foi confirmado através da serologia. A amostra foi analisada com os testes específicos imunoensaio de microplacas quimioluminescentes (CMIA) e confirmada positiva com o ensaio de aglutinação de partículas de T. pallidum (TPPA). O doente foi tratado com injecções intramusculares de benzil-penicilina e os títulos de anticorpos foram monitorizados com o teste não específico Laboratório de Referência de Doenças Venéreas (VDRL). Pouco tempo depois de o doente ter registado uma rápida melhoria em relação a todos os sintomas, em algumas semanas, o doente ficou totalmente desprovido de manifestações de doença e declarado livre de sífilis. O paciente índice foi identificado e também sujeito a tratamento de acordo com a regulamentação sueca sobre doenças infecciosas.
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3. Discussão
Este relato de caso realça o reaparecimento da sífilis e enfatiza a importância de considerar a sífilis como um caso de manifestação oral de origem pouco clara. O atraso diagnóstico de seis meses descrito, apesar de vários contactos com diferentes médicos, leva a uma progressão da doença para a fase secundária da sífilis. Não foi possível definir o tempo exacto para a infecção primária devido ao comportamento sexual do paciente caracterizado por múltiplos parceiros, incluindo homens. Se a sífilis não for diagnosticada durante a segunda fase, é provável que permaneça sem ser detectada durante um período de tempo substancial, o que pode ter consequências fatais. É importante que os doentes não tratados na fase primária ou secundária da sífilis sejam considerados como contagiosos .
As falhas de diagnóstico no caso descrito incluíam a suspeita de infecção fúngica. Isto deveria ter sido verificado por cultura, se não inicialmente, então definitivamente após o tratamento falhado. Além disso, antes de considerar causas psicológicas, ou relacionadas com o stress, de uma determinada condição, todas as outras explicações fisiológicas possíveis devem ser descartadas. Os antibióticos foram prescritos duas vezes sem indicações claras. Embora tal tratamento possa por acaso ser correcto, é provável que o paciente seja reinfectado porque a falta de diagnóstico impede que o paciente índice seja detectado. Assim, no caso actual, a reinfecção repetida não pode ser excluída, o que enfatiza a importância de diagnósticos anteriores aos tratamentos antibacterianos. Outro risco ao lidar com lesões orais causadas pela sífilis é confiar no diagnóstico baseado em biopsia, uma vez que o aparecimento histológico de rotina do tecido infectado pela sífilis é principalmente uma reacção inflamatória não específica. A primeira escolha para tais condições é frequentemente o corticosteróide, que pode desencadear uma exacerbação aguda da infecção. Os extensos períodos de latência que podem ocorrer podem dar a falsa impressão de tratamento bem sucedido.
Embora ainda pouco frequente, o aumento significativo da ocorrência em combinação com a alteração do comportamento sexual na sociedade moderna justifica um alerta futuro em caso de lesões orais pouco claras. Devido ao sucesso dos tratamentos actuais para o VIH tornar o doente mais ou menos não-contagioso, a prática de sexo sem segurança pode aumentar.