Kline et al desenvolveram uma ferramenta de decisão clínica baseada em parâmetros que poderiam ser obtidos a partir de uma breve avaliação inicial para excluir razoavelmente o diagnóstico de embolia pulmonar (EP) sem o uso de D-dimer, a fim de evitar custos desnecessários e a utilização de recursos médicos. 1 Muitos de nós já utilizámos a regra dos Critérios de Exclusão de Embolia Pulmonar (PERC), mas devemos ser claros quanto ao que ela inclui. Estaremos a utilizá-la adequadamente?
PERC Critérios de Regra
- aé < 50 anos
- HR < 100 bpm
- Saturação de oxigénio do ar da sala > 94%
- Sem história prévia de TVP ou PE
- Sem trauma ou cirurgia recente
- Sem hemoptise
- Sem estrogénio exógeno
- Sem sinais clínicos sugestivos de TVP
Se TODOS os critérios forem cumpridos, então o paciente pode ser chamado “PERC excluído” ou “PERC negativo”.”
Quais são as características de desempenho da regra PERC?
Uma revisão e meta-análise publicada em Annals of EM em 2012 encontrou 12 estudos de qualificação avaliando a regra PERC e acabou por determinar o seguinte 2 :
- A sensibilidade conjunta da regra PERC é 97.2%.
- A LR negativa agrupada foi de 0,17.
- A proporção global de PEs falhados foi de 0,32% (44 de 13.855 casos totais).
Quando é que a regra PERC falha?
Então quem são os pacientes CT-PE ou V/Q positivos que poderiam ter sido falsamente “PERC excluído? Existem dados sobre pacientes negativos com a falsa regra PERC determinada por um CT-PE ou V/Q positivo?
Kline et al retrabalharam os dados de um documento anterior mostrando os resultados de pacientes que apresentaram ao DE e foram diagnosticados com EP 3 e utilizaram-no como um conjunto de dados para determinar retrospectivamente as características de pacientes com EP conhecidos que tinham zero de 8 critérios PERC. Dos 1.880 pacientes com EP, 114 eram PERC-negativos se tivesse sido aplicado. 4 Destes pacientes, encontraram apenas 3 variáveis demonstrando uma diferença significativa nas proporções entre os grupos PERC-negativo e PERC-positivo. Estas variáveis eram:
- Dor torácica pleurítica (56% de 114 pacientes PERC negativos vs 38% de 1.766 pacientes PERC positivos)
- Gravidez (4% de 114 pacientes PERC negativos vs 1% de 1.766 pacientes PERC positivos)
- Estado pós-parto (4% de 114 pacientes PERC negativos vs 1% de 1,766 pacientes PERC positivos)
PE e dor pleurítica no peito
Dores pleuríticos no peito podem ser mais preditivos de PE do que se pensa, como se observa nas estatísticas acima para falsos casos PERC negativos. Acredita-se geralmente que as variáveis que modificam a probabilidade de PE foram comparadas com as que já estão dentro das pontuações de probabilidade de PE existentes. Para comparar e quantificar o valor preditivo da dor pleurítica torácica, dor torácica sub-hospitalar, dispneia, uso de estrogénio, história familiar de EP, e história de doença trombofílica (como deficiência de proteína C ou Factor V Leiden) para ajudar no diagnóstico de EP, Courtney et al 5 conduziram um grande estudo prospectivo de uma coorte heterogénea de quase 8.000 pacientes avaliados para EP. Destes pacientes, verificou-se que 7,2% tinham uma EP.
O grupo descobriu que o odds ratio (OR) para a dor pleurítica no peito era de 1,53, que é mais elevado do que o OR tanto para hemoptise como para taquicardia. De notar que a dor pleurítica no peito NÃO É, e a hemoptise e a taquicardia são variáveis incluídas na pontuação de Wells.
Não esquecer a trombofilia e a história familiar de PE
Consistentes com as regras de decisão conhecidas, as variáveis com as associações mais fortes com PE foram uma história de tromboembolismo venoso, inchaço unilateral das extremidades inferiores, cirurgia recente, uso de estrogénio, saturação de oxigénio inferior a 95%, cancro activo, e história de trombofilia do paciente. 5 Além da dor pleurítica no peito, os autores descobriram que as outras duas variáveis não incluídas nas regras de decisão clínica com OR úteis eram uma história pessoal de trombofilia não relacionada com cancro (OR 1,99) e uma história familiar de EP (OR 1,51). Não ter em conta a história pessoal e familiar pode levar à falta do diagnóstico de EP.
Usar a regra PERC de forma inadequada: Gravidez
Nenhuma regra de predição clínica foi validada para utilização em pacientes grávidas. Embora os números N fossem pequenos para gravidez e estado pós-parto, concluíram que a regra PERC não deve ser utilizada isoladamente para excluir a EP em pacientes grávidas ou pós-parto.
Utilizar a regra PERC de forma inadequada: Populações de PE de alta prevalência
É importante notar que a regra PERC nunca se destinou a ser aplicada a nada além de um grupo de pacientes de baixo risco determinado ou por gestos clínicos ou pela pontuação de PE de Wells. 6 De facto, a meta-análise 2 encontrou alguma heterogeneidade na regra PERC sensibilidade para excluir a EP. Dois estudos de populações europeias com uma prevalência de EP entre 21-30% encontraram que uma regra PERC negativa combinada com o escore de baixo risco revisto de Genebra apenas reduziu a prevalência de EP nos pacientes estudados para 6%. 7,8 Apenas num destes estudos a regra PERC combinada com a gestalt clínica reduziu a prevalência de EP para quase zero.8
A prevalência de EP na sua comunidade determinará o valor preditivo negativo da regra PERC onde estiver a praticar. Sugere-se que a regra PERC só seja utilizada quando a prevalência de EP for <7%. 9 A maioria da literatura bem concebida sobre EP indica que a prevalência de EP nos EUA é de cerca de 6%. 1
Usando a regra do PERC de forma inadequada: Sinais vitais anormais
Embora se pretenda ser uma ferramenta de triagem, a pontuação Wells não especifica se se deve incluir uma taxa de pulso taquicárdica isolada. Um estudo demonstrou que a normalização dos sinais vitais NÃO reduz a probabilidade de uma EP em pacientes com DE. Por conseguinte, devemos utilizar os sinais vitais mais anormais quando corremos o risco de estratificar os doentes para a EP. 10 Além disso, lembrar que os bloqueadores beta podem mascarar a taquicardia e podem teoricamente alterar a pontuação de Wells ou a inclusão na regra PERC. Assim, para a regra PERC, a hipoxemia ou taquicardia em QUALQUER ponto durante a avaliação é um ponto positivo.
Pontos de Ensino
- Gestalt ou alguma forma de estratificação de risco deve ser empregada primeiro antes de se utilizar a regra PERC, que é reservada para casos de baixa probabilidade de pré-teste.
- Porque o LR negativo da regra PERC é de 0,17, isto permite-lhe ter uma probabilidade máxima de pré-teste de cerca de 10,7% para aplicar a regra PERC para estratificar o seu paciente até ao risco padrão de 2% (ver abaixo).
- A prevalência máxima sugerida para PE a fim de utilizar a regra PERC é de 7%.
- As dores pleurais no peito podem aumentar a probabilidade de EP mais do que algumas variáveis dentro das regras de decisão existentes.
- A regra PERC não deve ser usada isoladamente para excluir a EP em pacientes grávidas ou pós-parto.
- A regra PERC inclui hipoxemia ou taquicardia em qualquer ponto durante a avaliação.
Bayes-PERC