Quais são os benefícios dos AINEs de longo prazo?

Por Don Jergler

Originalmente publicado na edição de Julho de 2015 de Veterinary Practice News. Adorou este artigo e quer ver mais como ele? Então subscreva hoje!

Muitos especialistas são defensores incondicionais dos medicamentos anti-inflamatórios não esteróides a longo prazo para controlar a dor da artrite, e para eles as razões são tão simples como o coxear na perna de um cão artrítico.

A dor da artrite é uma grande barreira ao bem-estar nos olhos de B. Duncan X. Lascelles, BSc, BVSc, Dipl. ECVS, Dipl. ACVS.

“O principal é que controlar a dor permite uma série de melhorias”, disse o Dr. Lascelles, Ph.D, CertVA, DSAS (ST), professor de cirurgia e gestão da dor na Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Estadual da Carolina do Norte.

E Lascelles vê qNASIDs como uma das melhores formas de controlar a dor, permitindo a reconstrução muscular, o que dá a um animal um maior controlo das articulações, resultando numa maior diminuição da dor.

A utilização de NSAIDs também permite a sensibilização central, que contribui para o estado de dor, para diminuir ou reverter. Se a dor de um animal oscila, disse ele, passando de melhor para pior, essa oscilação não permite melhorias lentas e progressivas a longo prazo.

Julie Meadows, DVM, concordou. Ela é professora clínica associada de Prática Comunitária (cuidados primários) no Hospital de Ensino Médico Veterinário de Prática Comunitária de Pequenos Animais da Universidade da Califórnia, Davis.

Alívio eficaz da dor é o principal benefício Dr. Meadows citado para a utilização de AINEs.

“Os efeitos anti-inflamatórios e analgésicos combinados dos AINEs permitem uma actividade contínua que perpetua a massa muscular e ajuda as articulações a partilhar a carga do peso do animal”, disse Meadows. “À medida que a dor progride, a atrofia do desuso acelera o declínio geral da mobilidade do animal”

Jennifer F. Johnson, VMD, CVPP, proprietária do Hospital Veterinário Stoney Creek em Morton, Pa.., é outro proponente do uso de AINE a longo prazo.

“Numa perspectiva de gestão da dor, acredito que os meus pacientes que estão a usar AINE crónica e diariamente, usam tarifas muito melhores do que os pacientes cujos donos tentam perseguir a dor dando AINE conforme necessário, ou em dias difíceis”, disse o Dr. Johnson.

É difícil para os clientes julgar definitivamente quanta dor tem o seu animal de estimação, o que torna impossível dosear com precisão a dor com um AINE “conforme necessário”, disse Johnson.

“Quando se pensa no caminho da dor e no que acontece na medula espinal durante a dor crónica, é fácil ver que uma situação crónica se pode transformar numa situação em que temos dor maladaptativa”, disse Johnson. “Na verdade, há mudanças nas expressões dos genes durante situações de dor maladaptativa. Precisamos de fazer tudo o que estiver ao nosso alcance para manter a dor no mínimo e é aqui que o uso de AINE crónico na artrite deve ser a nossa primeira linha”

Após duas ou três semanas na dose recomendada no rótulo, a dose pode ser ajustada para baixo para minimizar a medicação necessária para manter a dor sob controlo e prevenir condições de dor maladaptativa, ou dor persistente que tende a ser desproporcional aos danos nos tecidos reais, acrescentou ela.

Osteoartrite

Com a osteoartrite, uma causa comum de dor em animais de estimação, a causa do processo inflamatório não pode ser invertida, pelo que alguma questão biomecânica leva ao que Johnson descreveu como um ciclo vicioso: inflamação das articulações, levando à degeneração das cartilagens, levando à remodelação óssea, levando à expressão de mediadores inflamatórios na articulação, levando a que o processo se repita tudo de novo.

“Podemos usar o AINE para ajudar a quebrar este ciclo”, disse Johnson. “Não podemos alterar a conformação de uma anca displástica, mas podemos controlar o processo inflamatório”

Robin Downing, DVM, Dipl. American Academy of Pain Management, Dipl. American College of Veterinary Sports Medicine and Rehabilitation, disse que os AINEs são uma pedra angular para gerir a dor inflamatória da osteoartrite.

“São muito eficazes para aquela componente da dor do paciente com AIO”, disse o Dr. Downing, director hospitalar da Clínica Veterinária Windsor P.C. em Windsor, Colo.., e proprietário do The Downing Center for Animal Pain Management LLC. “Portanto, o benefício é que os AINE ajudam-nos a quebrar o ciclo da dor e proporcionam ao animal a oportunidade de ser mais funcional e, portanto, mais activo”

Riscos

Existe um receio entre os profissionais e proprietários de animais de estimação de que quanto mais tempo os AINE são utilizados, o risco de algo de mau acontecer aumenta, disse Lascelles da NCSU.

Mas ele e um colega examinaram dados extensos para chegar a algumas ideias sobre este pensamento.

“Descobrimos que isso não era verdade, não havia associação entre o tempo que se dá a um não esteróide e o risco de efeitos secundários”, disse Lascelles. “Tanto quanto sabemos, não encontramos qualquer relação entre essas duas coisas – duração do uso não esteróide e incidência de efeitos secundários”

Os efeitos secundários que mais ocorrem aparecem dentro de duas a quatro semanas, disse ele.

Num artigo sobre este tópico de 2010, “Risk-Benefit decision making in the long-term use of NSAIDs for canine osteoarthritis”, Lascelles lança a ideia errada.

“Muitas vezes, a abordagem clínica a um cão jovem ou de meia-idade com dor associada a AOS é evitar o uso de AINEs”, afirma o artigo. “A lógica frequentemente citada para esta abordagem é que o profissional quer ‘guardar o uso de AINS para mais tarde, e não ter um cão com AINS durante toda a sua vida’. Esta é uma abordagem imperfeita e bastante ingénua”

Baseada em evidências que Meadows of U.C. Davis viu, os efeitos negativos ocorrem na função hepática e renal e hemorragia gastrointestinal, e podem ocorrer precocemente após a medicação ter sido prescrita.

“Anecdotally, a maioria dos praticantes saberá que os efeitos de G.I. são raros com os AINEs mais recentes, contudo o uso deve ser interrompido se sinais intermitentes de G.I. estiverem presentes”, disse Meadows. “Eu examino a gravidade específica da urina e parâmetros sanguíneos renais/hepáticos anormais antes da utilização em animais com mais de 8 anos de idade e de seis em seis meses se o doente os estiver a administrar diariamente ou de dois em dois dias.”

Bom a saber

Efeitos secundários, se ocorrerem, variam de animal para animal, disse Johnson, com o Stoney Creek Veterinary Hospital.

“Penso que o que é preciso lembrar sobre a utilização a longo prazo em cães é que cada cão é um indivíduo e que a probabilidade de um evento adverso com um AINE está sujeita a esse cão individual”, disse Johnson.

Acontecimentos adversos mais G.I. ocorrerão na fase aguda (primeiras duas semanas), e se um cão tolerar inicialmente o AINE e não tiver quaisquer problemas G.I. é pouco provável que desenvolva problemas G.I. cronicamente, acrescentou ela.

“A outra coisa boa a lembrar é que a utilização de um AINE cronicamente não aumenta a probabilidade de desenvolver eventos adversos com os rins hepáticos”, disse Johnson. “Por exemplo, se um cão está a usar um AINE durante seis meses e outro cão está a usar um AINE durante três anos, isto não significa que o cão que o usa durante três anos tenha um risco seis vezes maior de desenvolver uma doença orgânica do AINE. Os eventos adversos que vemos parecem ser eventos individuais”

Outra coisa a ter em mente sobre o uso a longo prazo do AINE é que se um AINE deixar de funcionar, então outro pode funcionar melhor, disse Johnson.

“Inicialmente, esta é uma boa aposta”, disse ela. “Há variações individuais na forma como o nosso corpo responde às drogas, por isso, após um período de lavagem, é razoável tentar um AINE diferente se o primeiro não funcionar bem”.

P>A recomendou-a na fase aguda do tratamento.

“No entanto, se tiver usado um AINE cronicamente e funcionar bem, então de repente parece que já não funciona, deve assumir que está a ver alguma situação de dor maladaptada – que agora atingimos a espinal-medula e que precisa de adicionar gestão adicional da dor ao AINE para continuar a oferecer alívio”, disse Johnson.

Lascelles disse que retirando a dor, todo o corpo melhora. E quanto mais longa for a dor que retira, mais progressiva é a melhoria, ao ponto de muitas vezes o medicamento não esteróide poder ser removido do plano de tratamento, disse ele.

“Este é um instrumento”, disse Lascelles. “É um instrumento muito eficaz e só precisamos de o utilizar da forma mais eficaz”.

Uma tomada de controlo da dor por um especialista

O que é que a maioria dos médicos de clínica geral assume sobre o uso a longo prazo de AINE para a artrite que não devem?

Essa pergunta foi colocada a Robin Downing, DVM, Dipl. American Academy of Pain Management, Dipl. American College of Veterinary Sports Medicine and Rehabilitation, director hospitalar da Clínica Veterinária P.C. de Windsor, Colo.., e proprietária do The Downing Center for Animal Pain Management LLC.

p>Aqui está o que ela tinha a dizer:p>Os médicos gerais precisam de pertencer à Academia Veterinária Internacional de Gestão da Dor. Se não fizerem parte do IVAPM, não têm acesso à informação mais actualizada sobre dor e gestão da dor.

O IVAPM oferece uma credencial chamada “médico veterinário certificado da dor”, que permite aos médicos melhorar a sua compreensão e perícia na gestão da dor crónica.

Muitos veterinários confiam apenas nos AINE para gerir a dor da osteoartrite, e o facto é que, como agentes autónomos, os AINE são inadequados. Um conceito errado semelhante é que ter vários AINS na prateleira significa que uma prática está a fornecer cuidados de dor multimodais. Não! * Os doentes com dores crónicas devem ter a neuromodulação como parte dos seus cuidados da dor, e isto significa uma ferramenta como a gabapentina – não existe outra ferramenta para este fim que não seja a gabapentina.

“A gabapentina é uma parte essencial de todos os casos de dor com que lido na minha prática de encaminhamento da especialidade de gestão/reabilitação da dor”, disse Downing.

“Infelizmente, a maioria dos profissionais está a utilizar doses de gabapentina que são completamente inadequadas, e depois concluem que não funciona. Estou neste momento a trabalhar num estudo retrospectivo sobre o uso de gabapentina para dor crónica em cães e gatos, a fim de proporcionar uma dose útil”

Os médicos de clínica geral precisam de estar mais abertos a referirem-se a prestadores que possuam conhecimentos especializados que não sejam benéficos para o paciente.

Estes prestadores incluiriam diplomatas ou profissionais de reabilitação, acupunturistas médicos, etc. Alternativamente, a formação está disponível nas várias disciplinas relevantes.

FDA Primer on Veterinary NSAIDs

The U.S. Food and Drug Administration aborda o uso de anti-inflamatórios não esteróides na medicina animal de companhia, e nota que os AINEs veterinários aprovados são utilizados para controlar a dor e inflamação associada à osteoartrite em cães e cavalos.

alguns AINEs veterinários são também aprovados para o controlo da dor pós-operatória em cães e gatos.

Os riscos potenciais estão associados à utilização de AINEs, e a FDA adverte os veterinários e os donos de animais de estimação para que estejam atentos ao seguinte:

• Todos os cães e gatos devem ser submetidos a um historial e exame físico antes de iniciar os AINEs.
• Os testes apropriados de sangue e urina devem ser efectuados primeiro para estabelecer dados de base, e depois periodicamente durante a administração de qualquer AINEs.
• Efeitos secundários comuns incluem vómitos, diarreia, perda de apetite e letargia;

li> AINEs podem estar associados a úlceras/perfusões gastrointestinais e toxicidade do fígado e dos rins.

• Os efeitos secundários graves associados ao uso de AINEs podem ocorrer com ou sem aviso prévio e podem resultar em morte.
• Uso com outros anti-inflamatórios, tais como corticosteróides, devem ser evitados.
• Os doentes com maior risco de problemas renais são aqueles que estão desidratados, estão em tratamento diurético, ou têm problemas renais, cardíacos ou hepáticos pré-existentes.

li>Os AINEs podem causar hemorragias estomacais ou intestinais.li>Os riscos associados aos AINEs são pormenorizados nas embalagens inseridas e nas fichas de informação dos clientes que acompanham todos os AINEs veterinários dispensados aos clientes.

• Folha de informação do cliente deve ser sempre entregue ao cliente com cada receita de AINSID.

Lista de AINEs veterinários

Estes são normalmente utilizados anti-inflamatórios não esteróides, as suas indicações, dosagem recomendada e comentários da Associação de Anestesistas Veterinários, do Colégio Americano de Anestesiologistas Veterinários e da Saúde Animal da Pfizer.

Drug	Aprovado indicação(s)	Dose
Carprofen, Rimadyl (Pfizer)	p>Pain e inflammation associados à osteoartrite; dor associada à cirurgia de tecidos moles ou ortopédicos	4.4 mg kg-1 PO, uma vez ao dia 2,2 mg kg-1 PO, duas vezes ao dia 4.4 mg kg-1 SC	Segurança não avaliada em cães <6 semanas de idade
Deracoxib, Deramaxx (Novartis)	p>Pain e inflammation associados à osteoartrite; dor pós-operatória e inflammation associada a cirurgia ortopédica	Osteoartrose: 1-2 mg kg-1 PO uma vez por dia Pós-operatório: 3-4 mg kg-1 PO uma vez por dia (limite de 7 dias)	Segurança não avaliada em cães <4 meses de idade
Firocoxib Previcox (Merial)	Pain e inflammation associados à osteoartrose; dor associada com cirurgia de tecidos moles e cirurgia ortopédica	5 mg kg-1 PO, uma vez por dia	Uso deste produto em doses acima dos 5 mg kg recomendados)1 em cachorros <7 meses de idade têm sido associados a reacções adversas graves, incluindo morte
p>Mavacoxib, Trocoxil (Pfizer Saúde Animal) Não-EUA	Pain e inflammation associado a doença articular degenerativa nos casos em que é indicado tratamento contínuo superior a um mês	2 mg kg-1 PO Dias 1, 14, 30 dias e depois uma vez por mês	Não exceder 6.5 meses de terapia contínua
Meloxicam, Metacam (Boehringer Ingelheim)	Pain e inflammation associados à osteoartrite	0.2 mg kg-1 PO (Injectável SC/IV) no dia 1, depois 0.1 mg kg-1 PO uma vez por dia	Segurança não avaliada em cães <6 meses de idade
Phenylbutazone (vários fabricantes)	Relief of inflammatory conditions associated with the musculoskeletal system	3 mg kg-1 (máx. 800 mg por 24 horas) PO a cada 8 horas. Manter a dose mais baixa capaz de produzir a resposta clínica desejada	Nenhuma informação de segurança relacionada com a idade relatada
Robenacoxib, Onsior (Novartis Animal Health) – não-USA	Tratamento da dor e inflammation associado a perturbações músculo-esqueléticas agudas; tratamento da dor e inflammation associado a cirurgia ortopédica ou de tecidos moles	1 mg kg-1 PO uma vez por dia	Não administrar com alimentos. A segurança não foi avaliada em cães <2,5 kg (5,5 lbs.) ou, < 3 meses de idade
Tepoxalina, ZubrinTM (Schering-Plough)	Pain e inflammation associados à osteoartrite	10 ou 20 mg kg-1 no dia 1, depois 10 mg kg-1 once daily	Safety not evaluated in dogs < 6 mos of age