p> A utilização de cateteres arteriais (linhas A) para monitorizar a pressão arterial em choque séptico não é bem suportada por provas. Nunca houve um RCT que mostrasse que as linhas A melhoram os resultados. Permanece em debate se a monitorização invasiva da pressão arterial é mesmo necessária.1
Não obstante, a maioria dos clínicos acredita que alguns pacientes beneficiam da monitorização contínua e invasiva da pressão arterial (especialmente os que estão a administrar doses mais elevadas de vasopressores). A questão torna-se então o melhor local para inserir a linha A. Tradicionalmente, a escolha da primeira linha tem sido a artéria radial.
Assunções implícitas versus novos conceitos
Histórico, a ênfase tem recaído sobre a distinção entre a PA não invasiva versus invasiva (por exemplo, pressão do punho versus pressão arterial radial). A atenção centrou-se em saber se a monitorização não-invasiva da PA oscilométrica é adequada. Entretanto, assumiu-se que todos os locais de medição da PA invasiva são criados iguais:2
No entanto, a literatura de anestesiologia sugere que este modelo está errado. Especificamente, a pressão arterial radial e femoral divergem entre os pacientes mais doentes (por exemplo, pacientes submetidos a bypass cardiopulmonar ou transplante de fígado).3 Nesses pacientes, a pressão arterial radial pode ser enganosamente baixa, com um potencial para instigar um vasopressor excessivo e administração de fluidos.
Fazemos rotineiramente linhas A femorais mais linhas A radiais durante transplantes de fígado. É interessante observar as discrepâncias entre as duas medições à medida que as doses de vasopressor aumentam.
– Vivek Moitra, MD (@vmoitra) 2 de Agosto de 2018
Quão fiável é a pressão da artéria radial em choque séptico? Este post tentará avaliar a evidência.
Exactidão relativa da medição da PA em locais diferentes: Literatura primária
Punho da PA não invasivo versus cateter arterial radial
Riley 2017 pode ser o melhor estudo para investigar directamente esta questão.4 Estes autores compararam prospectivamente a monitorização da pressão arterial não invasiva versus a pressão arterial radial entre 31 pacientes da UCI com choque séptico. Todos os pacientes estavam em vasopressores, com cerca de um quarto dos pacientes em vasopressores múltiplos. Utilizando a pressão arterial radial como padrão ouro, a pressão arterial não invasiva tinha um viés de -2,5 mm e um intervalo de confiança de 95% variando entre -9 mm e +14 mm.
Ribezzo 2013 realizou um estudo prospectivo semelhante comparando a pressão arterial não invasiva versus invasiva radial.5 Este estudo utilizou uma população mista de 50 pacientes internados em UCI, dos quais apenas 26% tinham choque séptico. Utilizando a pressão arterial radial como padrão de ouro, a BP não invasiva tinha um viés de -5mm com um intervalo de confiança de 95% entre -19mm e +9mm:
Estes dados podem parecer incompatíveis com os resultados de Riley acima. No entanto, a maior parte da discórdia ocorre entre pacientes com tensão arterial normal ou elevada. Se ignorarmos pacientes com uma MAP > 85mm e alinharmos estes dados com os dados de Riley, os resultados são consistentes:
cateteres arteriais radial versus femoral
Dorman 1998 prospectivamente comparados radial invasivo versus radial invasivo. pressões da artéria femoral em 14 pacientes sépticos pós-operatórios que receberam pelo menos 5 mcg/min de norepinefrina (embora a maioria tenha recebido doses muito mais elevadas, com uma taxa média de 86 mcg/min).6 Em média, a PAM da artéria femoral foi 15 mm mais elevada do que a obtida a partir da artéria radial! A inserção da linha A femoral levou frequentemente a reduções substanciais na dose de vasopressores após concluir que a pressão da linha A radial estava a subestimar as pressões arteriais centrais.
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Mignini 2006 compara prospectivamente as pressões da linha A radial e femoral entre 55 pacientes numa UCI médico-cirúrgica.7 A maioria dos pacientes (40/55) estava a receber infusões vasopressoras significativas (definidas como >10 mcg/kg/min de dopamina ou >0,1 ug/kg/min de norepinefrina/epinefrina). Utilizando a MAP femoral como padrão de ouro, a MAP radial era em média 3 mm mais baixa, com um intervalo de confiança de 95% entre -11 mm a +5 mm. Este estudo pode não ser perfeitamente generalizável ao choque séptico, uma vez que estes pacientes tiveram uma variedade de diagnósticos diferentes (com apenas 17/55 pacientes a receber norepinefrina).
Compton 2008 compara prospectivamente pressões radiais e femorais da linha A entre 25 pacientes de UCI médica (19/25 dos quais foram admitidos devido a insuficiência respiratória).8 Quase todos os pacientes estavam em vasopressores, na maioria das vezes norepinefrina com uma dose média de 0,3 mcg/kg/min. Em comparação com a MAP femoral, a MAP radial era em média 3 mm mais baixa, com um intervalo de confiança de 95% entre -17 mm a +11 mm:
Galluccio 2009 comparou prospectivamente pressões radiais e femorais da linha A entre 24 pacientes numa UCI médico-cirúrgica mista.9 A maioria dos pacientes (62%) teve choque séptico. Todos os pacientes estavam em vasopressores, mais frequentemente norepinefrina (79%) com uma dose média de 0,26 ug/kg/min. Em comparação com a MAP femoral, a MAP radial era em média 4 mm mais baixa, com um intervalo de confiança de 95% variando entre -12 mm a +4 mm. Contudo, este intervalo de confiança não é inteiramente exacto uma vez que a distribuição dos desvios da pressão arterial parece enviesada (a PA radial nunca é superior à PA femoral):
Kim 2013 prospectivamente comparou as pressões da linha A radial e femoral entre 37 pacientes com choque séptico que estavam inicialmente a receber >0,1 ug/kg/min norepinefrina.10 Em comparação com a MAP femoral, a MAP radial era em média 5 mm mais baixa, com um intervalo de confiança de 95% variando entre -17 mm a +7 mm. As diferenças tenderam a diminuir à medida que os pacientes foram desmamados da norepinefrina.
Não confiar na PA radial em vasopressores de dose elevada. A linha de arte femoral permite a redução marcada da dosehttps://t.co/2cX1Zz6aVe pic.twitter.com/JujrA5TpUz
– Ognjen Gajic (@ogi_gajic) 28 de Agosto de 2017
Assunções tradicionais vs. evidência
Para resumir os estudos acima mencionados:
- Cuff vs. linha A radial: O intervalo de confiança de 95% do PAM medido usando um punho oscolométrico não invasivo da PA é aproximadamente +/- 12 mm quando comparado com uma linha A radial.
- Linha A radial vs. linha A femoral: O intervalo de confiança de 95% da PAM medida com uma linha A radial parece variar entre ~5 mm mais alto e ~15 mm mais baixo que o medido com uma linha A da artéria femoral. Entre os doentes mais doentes em doses vasopressoras mais elevadas, a correlação pode ser pior.
Overall, a correlação entre a MAP do manguito e da artéria radial não é muito diferente da observada entre as pressões da linha A da artéria radial e femoral (figura acima; em ambos os casos, o intervalo de confiança de 95% abrange ~20 mmHg). Isto parece dissipar a crença tradicional de que todos os sítios invasivos da PA são criados iguais:
Isto cria um esquema mais recente, com foco na medição da pressão arterial central (a pressão na aorta e grandes vasos):
Evidência vs. fisiologia: Será que a pressão sanguínea real se vai manter de pé?
Isto revela um problema na forma como temos vindo a medir a pressão sanguínea há décadas:
- A maior parte das provas e experiências sobre pressão sanguínea envolve pressões radiais. Portanto, poder-se-ia argumentar que para sermos consistentes com esta base histórica de evidência, deveríamos continuar a utilizar pressões radiais.
- De um ponto de vista fisiológico, as pressões centrais deveriam ser melhores. As pressões centrais descrevem melhor a perfusão de órgãos viscerais críticos (coração, rins, etc.). Em alternativa, a pressão arterial na mão não é importante.
Idealmente, as TCR seriam realizadas para determinar o impacto da utilização de pressões femorais vs. radiais. Idealmente, os estudos de referência sobre alvos de PA em choque séptico deveriam ser replicados utilizando alvos centrais de PA. Na ausência de tais provas, a maioria dos escritores assume que as pressões arteriais centrais são preferidas. Concordo com esta suposição, mas vale a pena notar que se trata de uma suposição.
Abordagem baseada navidência à monitorização invasiva da PA?
A primeira questão é quem precisa de monitorização invasiva da PA. Há poucas provas sobre isto. Muitos pacientes parecem não necessitar de monitorização invasiva da PA (pacientes que estão clinicamente a melhorar e a perfazer-se bem com apoio vasopressor de baixa dose). Tais pacientes requerem certamente uma monitorização meticulosa ao nível da UCI, mas isto pode ser conseguido de forma não invasiva. Se o paciente estiver a responder à terapia e a melhorar clinicamente, então há pouca razão para acrescentar monitorização invasiva da PA.
A monitorização invasiva da PA é razoável para pacientes que estão a responder mal à terapia ou que necessitam de vasopressores de dose mais elevada. Nesta situação, um cateter arterial femoral parece mais lógico por várias razões:
- Se uma pressão de punho for considerada insuficientemente precisa, então uma linha A radial é também insuficientemente precisa. Uma linha A radial pode não ser dramaticamente superior à pressão de punho nesta situação. Se for necessária uma monitorização definitiva da PA para um paciente séptico em vasopressores de dose elevada, a pressão arterial central é ideal.
- As linhas femorais podem geralmente ser inseridas mais rapidamente entre pacientes graves com hipotensão e vasoconstrição. Alternativamente, é possível perder muito tempo a mexer nas linhas A radiais, atrasando outras intervenções críticas.
- As linhas arteriais femorais são mais fiáveis ao longo do tempo e têm menos probabilidades de deixar subitamente de funcionar.11
- Com uma boa técnica e ultra-sonografia, as linhas A femorais têm um perfil de segurança semelhante ao das linhas A radiais (com uma possível excepção sendo a coagulopatia: as linhas A femorais têm um risco de hemorragia retroperitoneal, enquanto que o sítio radial é facilmente compressivo).
Adoro. Os meus 2 cêntimos para linhas de arte feminina sobre radial
1. Pressão arterial central mais precisa em realmente doente
2. Maior alvo para o Ultrasoud
3. Menos doloroso que radial
4. Mais seguro durante a paragem cardíaca
5. Seguro para VA ECMO (se fizer esse tipo de coisa)– Haney Mallemat (@CriticalCareNow) 2 de Agosto de 2018
Em suma, se vai realizar um procedimento para medir a pressão arterial, mais vale realizar o procedimento definitivo. A principal desvantagem de um cateter arterial femoral pode ser a infecção, mas os pacientes sépticos irão muitas vezes melhorar dentro de poucos dias permitindo a remoção da linha arterial.
Fem As linhas A são a única boa opção em choque. A linha radial BP não é fiável, muitas vezes subestima o bp central (até 30% – desenterrará a referência). Perigoso. Visto alguns pts quase mortos por sobre-vasoconstrição. O Levo caiu por >70% quando a linha feminina foi colocada. Radials only ok for gases.
– Philippe Rola (@ThinkingCC) August 3, 2018
Umas poucas dicas sobre a colocação segura de uma linha femoral A
Intuitivamente pode parecer que a linha arterial femoral é um procedimento mais invasivo que deve ser associado a maiores complicações. Contudo, as evidências disponíveis sugerem que a linha A femoral é um procedimento seguro, com uma taxa de complicações semelhante à das linhas A radiais.12 13 14 Além disso, a colocação meticulosa com total esterilidade e orientação por ultra-sons torna o procedimento da linha A femoral mais seguro hoje do que tem sido historicamente.15 Em vez de fugirmos a este procedimento, precisamos de aprender a realizá-lo em segurança.
Com base na sua facilidade de canulação e baixo registo de complicações, a artéria femoral foi chamada o vaso de eleição para o acesso arterial… alguns hospitais usam quase exclusivamente linhas arteriais femorais -Roberts & 6ª edição da Hedges.
Exemplo negativo: Como danificar a artéria femoral
O meu palpite sobre como as artérias femorais ficam muito danificadas é o seguinte:
- A agulha é inserida num ângulo acentuado, fazendo com que ela se volte para trás através do vaso.
- O fio é avançado à força, fazendo-o dobrar várias vezes dentro do tecido mole atrás do vaso.
- Eventualmente, o fio deve ser removido. No entanto, a extremidade dobrada do fio impede que este seja retirado suavemente através da artéria. Em vez disso, o fio dobrado lacera ambas as paredes da artéria à medida que é arrastado através delas.
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Complicações podem ser minimizadas com algumas salvaguardas básicas:
1) Posicionamento
- Rotação externa das pernas (“posicionamento das pernas das rãs”) é muitas vezes útil.
- Se houver um pannus, este deve ser retraído (tipicamente com fita adesiva) até a pele ser esticada. Se a retracção do pannus não puder ser alcançada, considerar a colocação da linha arterial axilar (mais sobre isto abaixo).
2) Usar a ultra-sonografia para identificar a artéria femoral comum
O cateter deve ser colocado dentro da artéria femoral comum por várias razões:
- É um alvo maior, por isso é mais fácil de canular e de arame com sucesso.
- Como artéria maior, é menos provável que fique ocluída se houver algum trauma menor.
- Uma punção femoral comum permite que a linha A seja convertida num local para bomba de balão intra-aórtica, cateterização ECMO, ou procedimentos de radiologia interventiva.16
Ultrasom deve ser utilizado para identificar o local onde a artéria femoral comum se divide nas artérias femorais superficiais e profundas. O cateter arterial femoral deve ser colocado a alguns centímetros proximais desta divisão.17
3) Tentar centrar a agulha no vaso
Usando orientação de ultra-sons, inserir a agulha de modo a perfurar o centro da artéria. Se a agulha perfurar o bordo da artéria, isto produzirá retorno de sangue, mas pode ser difícil fazer avançar o fio (o fio pode colidir com a parede lateral da artéria). O seu objectivo com a canulação não é meramente obter a agulha algures dentro da artéria – o objectivo é obter a agulha para o centro da artéria, para que os fios do fio fiquem facilmente.
4) Não insira o fio a menos que o sangue esteja a jorrar para fora da agulha
Se a agulha estiver posicionada dentro do lúmen da artéria, o sangue deve estar a jorrar para fora. Se o sangue parar de jorrar, isso significa que a agulha escorregou para uma posição subóptima (ou fora do vaso ou abraçando a parede do vaso). Não inserir o fio se o sangue não estiver a jorrar para fora. Parar, respirar fundo, avaliar a posição da agulha com ultra-sons, e fazer pequenos ajustes à agulha até o sangue começar a jorrar novamente – depois inserir o fio.
5) Não forçar o fio
Se o fio não parecer estar a avançar suavemente, não o force. Isto significa normalmente que o fio está colocado de forma suboptimizada. Forçar o fio irá muitas vezes fazer com que o fio se torça – o que corre o risco de danificar a vascularização e também requer a abertura de um novo kit de linha. É mais seguro e mais rápido remover o fio e tentar novamente.
Lance de partida: A linha arterial axilar guiada por ultra-sons?
Outra boa opção aqui é o cateter arterial axilar guiado por ultra-sons. Isto envolve basicamente a colocação guiada por ultra-sons de um cateter longo (usar um kit de linha femoral A) na artéria axilar perto da axila.18 19 Isto é essencialmente “a linha A femoral do braço”, com muitas das mesmas vantagens que uma linha A femoral:
- A colocação de uma linha A axilar é geralmente mais rápida e fácil do que uma linha arterial radial.
- Um cateter longo colocado através da artéria axilar ficará na artéria subclávia e assim transduzirá a pressão arterial central.20
A linha axilar A tem algumas vantagens em comparação com a linha femoral A. A maior vantagem é provavelmente que uma linha axilar A é mais fácil de inserir em pacientes com obesidade super mórbida – se a mão do paciente for posicionada atrás da sua cabeça, isto geralmente abrirá uma janela ultra-sonográfica permitindo a colocação da linha axilar A. Uma preocupação potencial é que as bolhas de ar poderiam teoricamente causar embolia cerebral, mas isto pode ser evitado através do uso preferencial da artéria axilar esquerda e da lavagem lenta da linha A.
Onde deveria a linha axilar A caber dentro desta rubrica? É difícil de dizer. Não há um enorme volume de provas com linhas axilares A, o que torna difícil esclarecer o seu papel preciso. Em geral, o sítio axilar parece ser uma excelente opção que poderá vir a ser mais amplamente utilizada no futuro.
- A monitorização da BP tem-se concentrado na diferença entre a monitorização não invasiva do punho vs. monitorização invasiva da PA, com o pressuposto de que qualquer local de monitorização invasiva seria equivalente.
- A evidência acumulada mostra que a linha A radial pode estimar de forma imprecisa a PAM central em pacientes extremamente doentes. Como tal, uma linha A radial pode não representar um enorme benefício em relação a um manguito braquial não invasivo da PA.
- As linhas A femorais oferecem várias vantagens em doenças críticas: medição precisa da PA central, maior facilidade de inserção, e funcionamento mais fiável. O local femoral pode ser preferível na maioria dos pacientes.
- As linhas A axilares guiadas por ultra-sons são uma opção emergente que pode permitir a inserção segura e a medição precisa da pressão arterial central.
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Conhecimento: Obrigado ao Dr. Gilman Allen pelos comentários atenciosos sobre este post.
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