Discussão
Endógena, ou metastática, a endoftalmite é rara. Os organismos fúngicos são responsáveis pela maioria destes casos, dos quais C.albicans é o agente patogénico mais frequentemente responsável (Sallam et al 2006). A infecção sistémica por Candida em doentes críticos em unidades hospitalares de alta dependência e de cuidados intensivos é problemática e está a aumentar (Schelenz e Gransden 2003).
Os factores de risco para a ocorrência de infecção por Candida disseminada em adultos gravemente doentes incluem; o uso de antibióticos intravenosos de largo espectro, a colocação de dispositivos venosos centrais, nutrição parenteral após uma grande cirurgia (por exemplo, cirurgia abdominal com ruptura da parede intestinal), e imunossupressão (Munoz et al 2000; Tanaka et al 2001; Schelenz e Gransden 2003). O abuso intravenoso de heroína – utilizando sumo de limão patenteado como solvente – é um factor de risco adicional em adultos não cirúrgicos (Bibes et al 1992).
Os sintomas de endoftalmite endógena que complicam a infecção por Candida disseminada incluem o recente aparecimento de moscas volantes e visão reduzida (Sallam et al 2006). É importante notar que os doentes afectados em ambientes de cuidados críticos podem estar demasiado mal dispostos para comunicar tais sintomas visuais ao pessoal. Podem ser observadas opacidades vítreas com lesões corioretinas únicas, ou múltiplas, de cor branco-creme e bem circunscritas por oftalmoscopia. Estas lesões contêm os organismos com reacção granulomatosa e supurativa do hospedeiro circundante (Sallam et al 2006). O diagnóstico clínico de Candida endoftalmite é reservado aos olhos que têm sinais oftalmoscópicos de envolvimento vítreo. As opacidades vítreas formam-se frequentemente em cadeia como padrões, estendendo-se para a frente na cavidade vítrea dando uma aparência que lembra um “fio de pérolas” ou “bolas de penugem”.
O envolvimento muscular na candidíase sistémica varia nos estudos publicados, devido a várias metodologias de apuramento de casos, com intervalos de 2% a mais de 45% dos doentes afectados (Edwards et al 1974; Donahue et al 1994; Feman et al 2002; Peyman et al 2004). Quando Candida endoftalmite se torna sintomática, dois terços dos doentes podem ter desenvolvido doença em ambos os olhos, e mais de metade tem lesões múltiplas e envolvimento vítreo (Edwards et al 1974).
As fases iniciais da infecção ocular por Candida podem responder a doses elevadas de agentes antifúngicos sistémicos (Smiddy 1998; Sallam et al 2006). Como o fluconazol tem uma excelente penetração ocular, é considerado o agente de tratamento de primeira escolha. Estima-se que a resistência ao fluconazol seja actualmente tão baixa como 5% (Charlier et al 2006). A injecção intra-vitreal de anfotercina B pode ser necessária para casos mais avançados de envolvimento ocular de Candida endoftalmite (ou seja, com envolvimento vítreo) e para aqueles que responderam lentamente ao tratamento sistémico sozinho (como o Paciente 1 neste relatório). Variconazol e caspofungina estão recentemente disponíveis novos medicamentos que podem ser administrados sistemicamente e intravitrealmente com resultados promissores (Breit et al 2005). A vitrectomia para reduzir a carga inflamatória ocular e fúngica e melhorar a visão também pode ser necessária. O resultado para a visão quando ocorre o envolvimento ocular é favorável quando o tratamento é administrado precocemente, antes do início de complicações da retina, tais como a formação de membrana epiretiniana ou o desenvolvimento de buraco macular (Smiddy 1998). É importante reconhecer que os doentes com Candida endoftalmite nos cuidados hospitalares estão frequentemente gravemente doentes e em risco de infecção e morte por fungos multi-orgânicos (Menezes et al 1994; Schiedler et al 2004; Leibovitch et al 2005). Foram relatadas taxas de mortalidade de 50% ou mais (Menezes et al 1994). Os médicos devem ter um elevado grau de suspeita de super-infecção por Candida e um baixo limiar de tratamento agressivo em doentes de risco.
O exame circular em doentes com septicemia por Candida tem sido recomendado (Donahue et al 1994; Nightingale et al 1995; Piek et al 1998; Feman et al 2002; Rodriguez-Adrian et al 2003). Sugerimos que a consulta oftalmológica deve ser solicitada quando se suspeita de infecção por Candida sistémica ou disseminada, uma vez que as características oftalmológicas da endoftalmite de Candida são características. Este diagnóstico clínico deve conduzir a um tratamento precoce de alta dose sistémico anti-fúngico sem demora. A confirmação microbiológica pode demorar algum tempo, pode apenas tornar-se positiva tarde na doença e tem uma sensibilidade relatada tão baixa como 50% (Ellepola et al 2005). A detecção de ADN Candida utilizando o ensaio PCR oferece um teste mais rápido e sensível, mas ainda não está amplamente disponível (Sallam et al 2006). Como a resistência ao fluconazol é pouco frequente nas infecções sistémicas por C. albicans, o tratamento inicial agressivo com este agente deve ser iniciado prontamente e este agente consegue bons resultados no envolvimento ocular (Akler et al 1995). O aconselhamento precoce de um microbiologista clínico é crítico. A identificação de espécies de Candida com sensibilidades anti-fúngicas deve ser realizada e orientará a continuação do tratamento.