DISCUSSÃO
Perfuração da faringe ou esófago ocorre mais frequentemente após instrumentação ou ingestão de corpo estranho (7-9). O notável aumento da endoscopia diagnóstica e terapêutica fez da instrumentação a causa mais comum da perfuração do esófago (9). As perfurações podem ser iatrogénicas mas também ocorrem espontaneamente. A ruptura espontânea da faringe ou do esófago é uma condição rara e o rasgão encontra-se normalmente no terço inferior do esófago. O local é tipicamente uma área de estreitamento natural, ao nível do arco aórtico, da carina ou do átrio esquerdo, ou na junção esofagogástrica (1). O seio piriforme também está em risco devido à ausência de uma camada muscular longitudinal de reforço (9). Pensa-se que o mecanismo de perfuração espontânea faríngea ou cervical do esófago envolve um grande aumento súbito da pressão faríngea ou superior do esófago, resultando na ruptura de parede fraca. Isto também envolve um aumento súbito da pressão intraluminal contra as pregas vocais fechadas, mais frequentemente após um forte vómito, vómitos, ou sopro no nariz (3-5). No caso presente, o local da ruptura foi desde a parede orofaríngea lateral até à hipofaringe superior, que é mais elevada do que a dos relatórios anteriores (3-6). Isto pode resultar de um aumento súbito da pressão orofaríngea e hipofaríngea por fecho instantâneo da velofaringe e da orofaringe anterior. O local da perfuração sugere que a patofisiologia deste caso pode ser diferente da da perfuração esofágica na síndrome de Boerhaave que se pensa ser o resultado de um aumento súbito da pressão esofágica interna produzida durante o vómito, como resultado de uma incoordenação neuromuscular causando a falha do músculo cricofaríngeo em relaxar.
Ruptura esofágica é muitas vezes portadora de uma morbilidade e mortalidade elevadas, por isso, o reconhecimento precoce é importante. O diagnóstico tardio, mais de 24 horas após a perfuração, está associado ao aumento da morbilidade e mortalidade (1, 7, 8). O diagnóstico precoce é muitas vezes difícil e requer um alto índice de suspeita, especialmente em doentes com apresentação atípica. Uma tríade clássica de constitui a síndrome de Boerhaave: vómitos fortes, dores no peito, e enfisema subcutâneo. A dor é o sintoma mais comum e está normalmente localizada no local da perfuração. Nas perfurações cervicais, a dor no pescoço pode ser acompanhada pela sensibilidade do músculo esternomastóideo (9). O enfisema cirúrgico do pescoço é também frequente após as perfurações cervicais e normalmente detectado com radiografias planas ou exame CT. Os sintomas e sinais parecem ser apresentados mais cedo e mais tipicamente nas perfurações da faringe ou do esófago cervical do que os da síndrome de Boerhaave clássica. As complicações respiratórias ou intratorácicas são incomuns na perfuração do esófago faríngeo ou cervical, ocorrendo em aproximadamente 10% dos doentes, em comparação com mais de 50% dos doentes com perfuração do esófago torácico (10). Um estudo de deglutição com meio de contraste hidrossolúvel confirma o diagnóstico e define o local exacto. No presente caso, o local da perfuração foi confirmado tanto pela ingestão de gastrografinas como por exames de TAC.
A gestão da perfuração espontânea do esófago é controversa e a intervenção cirúrgica precoce é preferível na maioria dos casos de ruptura do esófago torácico (7, 8). A gestão depende do tempo de apresentação, do local de ruptura e da etiologia. A maioria das séries de perfuração faríngea ou esofágica espontânea foram geridas e curadas de forma conservadora, sem morbilidade significativa (3-6). A gestão conservadora pode ser considerada em doentes com fugas bem contidas e sem complicações significativas e inclui antibióticos de largo espectro e alimentação enteral/parenteral (7, 10). Os doentes com uma perfuração grande, não contida e os doentes que apresentem sinais de choque ou septicemia devem ser intervenção cirúrgica adequada. A cirurgia consiste na drenagem com ou sem reparação, desvio esofágico, ou esofagectomia (7). Nas perfurações faríngeas ou cervicais do esófago, a drenagem simples do espaço paracervical com ou sem reparação primária, é geralmente bem sucedida sem morbilidade e mortalidade significativas (3-6, 10).
Em conclusão, uma rara ruptura faríngea espontânea pode ocorrer num paciente saudável após vómitos forçados. Este caso é único como o local da ruptura, envolvendo a orofaringe e a hipofaringe superior, diferente dos relatórios anteriores (3-6, 10). Com suspeita clínica, o exame inicial da TAC e os estudos de deglutição de contraste devem ser realizados o mais cedo possível. A pequena ruptura faríngea não complicada pode resolver-se sem intervenção cirúrgica.