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4. Discussão

Discinesia biliar é uma indicação amplamente aceite e comum para a colecistectomia nos Estados Unidos. A literatura recente mostra um aumento das colecistectomias laparoscópicas para a discinesia biliar, especialmente na população pediátrica, provavelmente devido a múltiplos factores, incluindo a dieta ocidental, taxas crescentes de obesidade infantil e estilos de vida sedentários . O diagnóstico amplamente aceite de discinesia biliar é composto por dores vagas no quadrante superior direito com ausência de cálculos biliares ou espessamento da parede da vesícula biliar e uma fracção de ejecção anormalmente baixa da vesícula biliar no exame do ácido iminodiacetico hepatobiliar (HIDA). O limiar para” baixa” fração de ejeção, geralmente aceite como 35% após infusão de colecistoquinina (CCK) análoga, foi originalmente aceite após uma publicação de Fink-Bennett et al. em 1991 . A discinesia biliar tem sido tradicionalmente um diagnóstico de exclusão que requer trabalho para excluir um diferencial extenso de outras causas gástricas e hepatobiliares de dor, incluindo gastrite, úlcera péptica, esfíncter de disfunção oddi, distúrbios inflamatórios intestinais, e colecistite. Este trabalho requer uma história e uma avaliação física focalizada, bem como uma avaliação ultra-sonográfica do fígado, da vesícula biliar e da árvore biliar. Se o trabalho não conseguir estabelecer um diagnóstico, são então realizados mais testes que podem incluir um EGD e/ou um exame HIDA. Para uma grande percentagem da população, isto é suficiente para estabelecer um diagnóstico com um percurso de tratamento definido. Para uma pequena fracção de doentes, este teste pode excluir todos os diagnósticos diferenciais anteriormente realizados.

Hiperkinesia biliar, descrita pela primeira vez na literatura em 1999, é semelhante à discinesia biliar, na medida em que ambos são diagnósticos de exclusão . Após a avaliação tradicional da patologia/disfunção da vesícula biliar, não é observada qualquer anomalia, excepto uma elevada fracção de ejecção no HIDA. A fracção de ejecção diagnóstica para a hipercinesia biliar varia por publicação entre 65% e mais de 90% , ]. No nosso caso, verificou-se que o paciente tinha uma fracção de ejecção de 96,5%, o que o coloca dentro do intervalo de todos os estudos anteriores. Curiosamente, o nosso paciente não apresentou reprodução dos sintomas com administração de colecystokinina, que também variou entre os estudos revistos.

Outra avaliação diagnóstica também varia ou não é relatada em publicações anteriores. Alguns estudos relatam que foi realizado um EGD mas nenhum com recolha de bílis para avaliação de cristais para excluir a microlitíase é revisto. Na ecografia abdominal limitada, os diâmetros comuns dos canais biliares para avaliação de possíveis esfíncteres de disfunção oddi não são mencionados ou avaliados no sistema de classificação de Milwaukee. No intra-operatório, o nosso paciente não apresentava sinais de inflamação crónica ou outra anomalia e a patologia revelou uma vesícula biliar normal sem inflamação. Os achados patológicos também variaram entre séries de colecistite normal e crónica ou inflamação, embora não tenha sido observada qualquer correlação entre achados patológicos e alívio dos sintomas pós-operatórios. Autores anteriores especularam que a colecistite crónica encontrada na patologia poderia representar uma lesão da mucosa devido ao aumento da pressão intraluminal devido à hipersensibilidade à colecistequinina. Embora isto não possa ser descontado, no nosso paciente e em vários pacientes em estudos anteriores, muitos dos espécimes não revelaram alterações inflamatórias crónicas. Isto pode sugerir diferentes fases ou cronicidade da doença, mas isto mais uma vez não se correlaciona com a cronicidade dos sintomas ou a idade.

Os variados resultados, tanto na imagiologia como no exame patológico, levantam mais questões do que aquelas a que respondem em relação à fisiopatologia desta doença. Os poucos casos publicados diferem, mas quase todos os pacientes relatam alívio sintomático no pós-operatório (Quadro 2). Um notável estudo retrospectivo de Ducoin et al. reviram retrospectivamente pacientes com “Discinesia biliar normocinética”, cuja fracção de ejecção foi de 75,1 ± 19,4%, o que se enquadra em estudos anteriores de hipercinesia. Neste estudo específico, dezassete dos dezanove pacientes tiveram resolução completa dos sintomas após colecistectomia laparoscópica. Infelizmente não foram fornecidos dados para avaliar a fracção de ejecção dos pacientes sem resolução completa dos sintomas para comparação.

Mas, e da pequena proporção de pacientes que têm todas as indicações sintomáticas de discinesia biliar sem indicações de hipocinesia em estudos de imagem? Como se viu em estudos anteriores, o alívio sintomático é obtido com sucesso com colecistectomia laparoscópica. A resolução dos sintomas aceites na discinesia biliar é de 94-100%. O alívio sintomático dos estudos de hipercinesia no Quadro 2 revela uma taxa de cura semelhante à esperada da discinesia biliar. Estudos múltiplos têm sido realizados mostrando que o alívio sintomático está mais altamente correlacionado com uma menor fracção de ejecção, enquanto outros directamente

refute esta mostrando que a fracção de ejecção não é um preditor de resultado sintomático . Propomos, com base nos estudos acima mencionados, incluindo a nossa própria experiência de caso, que a decisão de prosseguir com a colecistectomia laparoscópica não deve ser excluída com base numa fracção de ejecção que não se enquadre na categoria inferior a 35%, e que aqueles com fracções de ejecção hiperdinâmica podem muito bem beneficiar da remoção da vesícula biliar para alívio dos sintomas.