Caso
Um homem de 35 anos de idade consumiu propositadamente uma solução anticongelante de automóvel (~200 ml) em Fevereiro de 2013. O paciente apresentou náuseas e vómitos significativos, rubor facial e agitação na fase primária; contudo, o paciente não informou os seus familiares sobre o incidente. Após ~19 h, o paciente foi encontrado por membros da família num estado de agitação grave e imediatamente apresentado ao Primeiro Hospital Afiliado do Colégio Médico de Bengbu (Bengbu, China). Foi obtido o consentimento informado do paciente. No Departamento de Ambulatório, o paciente foi submetido a lavagem gástrica e transferido para o Departamento de Emergência Médica Interna após consulta e diagnóstico de envenenamento por anticongelante. Os sintomas que o paciente apresentou à admissão incluíram náuseas, vómitos, rubor facial, agitação severa e falta de ar. O paciente não apresentou sintomas de febre, perturbação da consciência, tosse, palpitação, aperto no peito, desconforto precordial ou hematémese, enquanto que foram relatados a emersão e defecação normais. O paciente foi jejuado durante a hospitalização. O exame físico obtido 20 h após consumo de anticongelante registou uma temperatura de 36,7°C, frequência cardíaca de 115 bpm, frequência respiratória de 35 respirações/min, e pressão sanguínea de 154/87 mmHg. O paciente estava consciente da rapidez respiratória, e foi cooperante durante o exame físico. Os exames de rotina concluíram que a pele e a mucosa sistémica do doente não eram de cor amarela, o crânio não estava malformado, e as pupilas bilaterais eram redondas com o mesmo diâmetro de ~3 mm; contudo, o reflexo de luz pupilar era ligeiramente lento. Além disso, os lábios do paciente não eram cianóticos e o seu pescoço era mole sem resistência (no que diz respeito à estimulação meníngea da rigidez do pescoço). Após auscultação, foram relatados sons respiratórios grosseiros nos dois pulmões, sem que se ouvissem rales secos ou húmidos significativos. Além disso, o ritmo cardíaco era regular e os murmúrios patológicos não eram observados. O abdómen era mole, sem sensibilidade, enquanto as regiões renais bilaterais apresentavam dores de percussão fracamente positivas e o reflexo do tendão era hiper-reactivo. Os resultados de outros exames não foram notáveis.
Exames laboratoriais foram também realizados aquando da admissão no hospital. Um exame de rotina ao sangue realizado ~20 h após o consumo de anticongelante observou o seguinte: Glóbulos brancos, 29,82×109/l (intervalo normal: 4-10×109/l); neutrófilos, 84,9% (intervalo normal: 43-70%); glóbulos vermelhos, 6,02×1012/l (intervalo normal: 4,0-5,7×1012/l); nível de hemoglobina, 187 g/l (intervalo normal: 130-172 g/l); e nível de plaquetas, 270 g/l. Além disso, um teste de electrólito à admissão indicou o seguinte: Nível K+, 5,75 mmol/l (gama normal: 3,5-5,3 mmol/l); nível Ca2+, 2,62 mmol/l (gama normal: 2,03-2,54 mmol/l); total de CO2 (TCO2), 7,3 mmol/l (gama normal: 22-29 mmol/l); intervalo aniónico, 25.7 mmol/l (gama normal: 8-16mmol/l); creatina-cinase (CK), 257 U/l (gama normal: 55-170 U/l); CK-MB, 35 U/l (gama normal: 0-25 U/l); creatinina (Cr), 171 µmol/l (gama normal: 33-133 µmol/l); e nitrogénio ureico sanguíneo (BUN), 5,75 mmol/l (gama normal: 2,3-8,2mmol/l). Além disso, a análise de emergência dos gases sanguíneos (BGA) foi também realizada ~21 h após consumo de anticongelante, e os resultados foram os seguintes: pH, 6,85; pressão parcial de CO2 (PCO2), 23 mmHg; pressão parcial de O2 (PO2), 76 mmHg; Na+, 129 mmol/l; K+, 6,7 mmol/l; HCO3-, 4,0 mmol/l; excesso de base (BE), 29,7 mmol/l; e lactato, 14,6 mmol/l. A função hepática e os testes electrolíticos foram reexaminados após ~8 h dos testes iniciais (i.e. 28 h do consumo de anticongelante), e os resultados indicaram o seguinte: Cr, 213 µmol/l; BUN, 8,35 mmol/l; K+, 4,76 mmol/l; TCO2, 10,7 mmol/l; e AG, 19,3 mmol/l. Um electrocardiograma realizado à admissão indicou taquicardia sinusal e batimentos ventriculares prematuros frequentes.
Baseado nos resultados acima mencionados, o doente foi diagnosticado com envenenamento agudo por anticongelante (etilenoglicol), insuficiência renal aguda, e com um distúrbio electrolítico (hipercalemia, devido aos níveis elevados de K+).
P>A chegada ao hospital, o paciente recebeu ~10 l de água limpa para lavagem gástrica, após o que foi imediatamente internado no nosso departamento. O paciente foi jejuado e monitorizado utilizando um dispositivo de electrocardiograma. Foram administrados vários tratamentos, incluindo inalação de oxigénio, manitol (Sichuan Kelun Pharmaceutical Co,.Ltd, Sichuan, China) para catarse, furosemida (Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co,.Ltd, Shanghai, China) para diurese, Xuebijing (Tianjin Hongri Pharmaceutical Co,.Ltd, Tianjin, China) para a remoção de estase sanguínea e desintoxicação, glutationa reduzida (Chongqing Yaoyou Pharmaceutical Co,.Ltd., Chongqing, China) para a protecção dos principais órgãos (Tabela I). Foram também dados suportes nutricionais e outras terapias para a manutenção do equilíbrio hidroelectrolítico específico para as necessidades do paciente, incluindo uma injecção de aminoácidos compostos (150 ml; Cisen Pharmaceutical Co., Ltd., Jining, China) e uma injecção de glutamina acilo de propileno (1 00 ml; Harbin Medisan Pharmaceutical Co., Ltd, Harbin, China), por via intravenosa uma vez por dia; uma injecção de glucose a 5% (250 ml; Anhui Fengyuan Pharmaceutical Co., Ltd, Bengbu, China); uma injecção de vitamina B6 (4 ml; Fangming Pharmaceutical Group, Heze, China), por via intravenosa, uma vez por dia; uma injecção de cloreto de sódio 0,9% (500 ml) e uma injecção de reforço de frutose (25 g; Hai Nan Huang Long Pharmaceutical Co., Ltd., Haikou, China), por via intravenosa, uma vez por dia. No dia da admissão hospitalar (21 h após consumo de anticongelante), foi realizada uma BGA de emergência (resultados apresentados no Quadro II), após a qual foi administrado 5% de bicarbonato de sódio (250 ml; Shandong Qidu Pharmaceutical Co, Ltd., Zibo, China). Após 3 h, o reexame da BGA revelou uma melhoria em vários índices de BGA, incluindo PCO2 (diminuiu), PO2 (aumentou), K+ (diminuiu), HCO3- (aumentou) e BE (aumentou). Aproximadamente 42 h após o consumo de anticongelante, a BGA estava normal.
Tábua I.
Dose, via de administração e duração do tratamento das terapias recebidas pelo paciente.
| Terapia | Dose | Rota de administração | Terapia duração |
|---|---|---|---|
| Mannitol | 125 ml | Intravenous drip infusion | 16 days |
| Furosemide | 20 mg | Injeção intravenosa | 7 dias |
| Xuebijing | 40 ml | Infusão de gotejamento intravenoso | 14 dias |
| Glutationa reduzida | 1″ colspan=”1″>1″ colspan=”1″>18 g | Infusão de gotejamento intravenoso | 17 dias |
Tabela II.
Alterações nos principais índices de BGA.
| Tempo após consumo anticongelante | pH | PCO2 (mmHg) | PO2 (mmHg) | Na+ (mmol/l) | K+ (mmol/l) | HCO3- (mmol/l) | BE (mmol/l) | BE (mmol/l) | Lac (mmol/l) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 21 h | 6.85 | 23 | 76 | 129 | 6.7 | 4.0 | -29,7 | 14,6 | |
| 24 ha | 7.24 | 12 | 188 | 137 | 4,5 | 5″ colspan=”1″>5.1 | -22.3 | >15 | |
| 42 h | 7.29 | 31 | 140 | 132 | 4.2 | 14.9 | -11.7 | 1.0 | |
| Gama normal | 7.35-7.45 | 35-48 | 83-108 | 135-145 | 3.5-5.0 | 21-28 | (-3)-(+3)-(+3) | 0.5-1.6 |
O teste inicial de emergência da função renal à admissão no hospital mostrou um nível de Cr de 171 µmol/l, e assim o paciente foi submetido a hemodiálise seis vezes desde a admissão (uma vez por dia entre os dias 1 e 6 da admissão). Aos 7 dias após o consumo de anticongelante, a frequência da hemodiálise foi alterada para uma vez por 2 dias. Em relação ao volume de urina 24-h, o paciente apresentou oligúria na admissão hospitalar até ao terceiro dia após envenenamento por anticongelante, altura em que o volume era de ~300 ml (intervalo normal: 1.000-2.000 ml). No dia 4, o volume de urina aumentou para 500 ml, e depois aumentou gradualmente a partir do dia 5. Além disso, as alterações correspondentes nos níveis de creatinina, determinadas pelo teste de função renal, são mostradas na Fig. 1. Como mencionado anteriormente, o teste de emergência na admissão hospitalar mostrou um nível de Cr de 171 µmol/l, e os danos renais foram agravados entre os dias 4 e 6 após o consumo de anticongelante (com o nível de creatinina a atingir um pico de 804 µmol/l no dia 4; Fig. 1). A reexaminação dos níveis de creatinina mostrou uma diminuição gradual a partir do 13º dia e uma queda para níveis normais no 19º dia após envenenamento por anticongelante.
Alterações nos níveis de creatinina de acordo com os dias após o consumo de anticongelante (o paciente foi admitido no dia 1, a ~20 h após o consumo).
Tendo em conta as alterações nos níveis de electrólitos, a hipercalemia apareceu com cálcio sanguíneo ligeiramente elevado no dia 1, que diminuiu a partir do dia 2. No dia 7, os níveis sanguíneos de potássio, sódio e cloreto foram reduzidos devido a várias sessões de hemodiálise. No dia 17, após envenenamento por anticongelante, o paciente apresentou febre, com uma temperatura corporal mais elevada de 39°C. A tomografia computorizada do tórax realizada em Fevereiro de 2013 indicou uma grande opacidade desigual no pulmão inferior direito e uma pequena quantidade de derrame pleural na cavidade torácica direita associada à linfadenopatia mediastinal. Como resultado, cefotiam (2,0 g; Harbin Pharmaceutical Group Co.,Ltd., Harbin, China) e levofloxacina (0,6 g; Yangtze River Pharmaceutical Co,.Ltd., Taizhou, China) foram administrados para tratamento anti-infeccioso. Ao doente foi diagnosticada uma infecção pulmonar suplementar devido ao repouso a longo prazo no leito e à fraca resistência humana que contribuiu para a infecção. A infecção foi controlada em Março de 2013, e o doente recebeu alta com todos os índices normais (incluindo creatinina, BGA e valores de testes de rotina ao sangue) aproximadamente 1 mês após o envenenamento por anticongelante. Durante um período de seguimento de 4 meses (Março a Julho de 2013), os doentes receberam um teste de função renal uma vez por mês, e não apresentaram qualquer recidiva.