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Tipos de murmúrio cardíaco inocente
Surmúrio cardíaco inocente em crianças pode ser categorizado sob quatro grupos distintos: Murmúrio vibratório de Still, murmúrio de fluxo pulmonar, murmúrio de fluxo sistémico supraclavicular, e zumbidos venosos. Muitos estados de alto débito como anemia, febre, malformação arteriovenosa, etc. podem também resultar em sopro cardíaco .
Somor murmúrio de Still: McKusick et al. sugeriram muito apropriadamente o instrumento musical, Aeolian Island harp, como análogo para o murmúrio de Still . O murmúrio de Still é um murmúrio breve, de qualidade vibratória, de grau 1-3, médio-sistólico, e de baixa intensidade. É melhor ouvir isto com o sino de um estetoscópio. Este murmúrio é ouvido na borda inferior esquerda do esterno e ocasionalmente irradia para o ápice cardíaco. A faixa etária típica para este murmúrio é de três anos até ao início da adolescência, mas pode estar presente em qualquer idade. Como os murmúrios inocentes são produzidos por uma dinâmica de fluxo normal, qualquer alteração no fluxo com uma mudança na posição do paciente alterará as características do murmúrio. Este sopro é o mais alto na posição supina e diminui de intensidade quando uma criança é obrigada a sentar-se ou a levantar-se, uma vez que estas posições diminuem o retorno venoso ao coração. Isto pode ser uma ferramenta valiosa enquanto se examina o murmúrio de Still na clínica.
Alguns dos mecanismos propostos para o desenvolvimento do sopro de Still são a presença de “bandas fibrosas” ou “falso tendão” no ventrículo esquerdo, tamanho aórtico menor causando aumento da velocidade do fluxo, inserção de cordas da válvula tricúspide na via de saída do ventrículo direito, aumento do débito ventricular esquerdo com bradicardia relativa, vibrações das estruturas cardíacas, e menor elastância arterial aórtica com maior contratilidade ventricular esquerda . Não há um consenso claro sobre o mecanismo da sua origem neste momento.
Sumor de fluxo pulmonar: Trata-se de um murmúrio sistólico de qualidade dura, de grau 2-3, de média-alta, de sopro sistólico de ejecção. Este murmúrio é melhor ouvido com o diafragma de um estetoscópio. Pensa-se que tem origem na saída do ventrículo direito. É melhor ouvido na borda superior esquerda do esterno sobre a “zona pulmonar” e muitas vezes irradia para as costas e/ou axilas. Este sopro pode ser muito proeminente em estados de saída elevada e em pacientes com deformidade pectus excavatum do tórax. O sopro de fluxo pulmonar pode ser diferenciado do sopro da estenose da valva pulmonar pela sua qualidade e ausência de clique da valva pulmonar. O sopro de fluxo pulmonar é também muito sensível à mudança na dinâmica do fluxo. A intensidade aumenta com a inspiração e deitado devido a um aumento do retorno venoso, e diminui com a manobra de pé e Valsalva.
Supraclavicular murmúrio de fluxo sistémico: Este é um sopro de qualidade dura, crescendo-decrescendo, médio-alto, de grau 2-3 ouvido sobre a região supraclavicular com radiação para as carótidas. Este murmúrio é melhor ouvido com o diafragma de um estetoscópio e pode estar presente em qualquer faixa etária pediátrica, bem como em adultos jovens. Em contraste com o murmúrio da válvula aórtica, este não é acompanhado pelo clique sistólico da válvula aórtica. Pensa-se que este sopro surge a partir do fluxo normal de sangue da aorta para os vasos da cabeça e pescoço. Este sopro é mais alto numa posição supina e diminui de intensidade com a hiperextensão do pescoço.
Um zumbido venoso: Este é um sopro contínuo de baixa intensidade que melhor se ouve sobre a parte inferior do pescoço, apenas lateralmente aos músculos esternocleidomastóides. Isto tem origem no retorno venoso sistémico da veia cava superior. Devido à sua inclinação baixa, é melhor ouvido com o sino de um estetoscópio. Este murmúrio é muito sensível à posição e desaparece ao fazer a criança olhar para baixo ou para o lado. É mais proeminente na posição sentada e diminui ou desaparece ao deitar-se. Isto pode ser facilmente diferenciado pelo murmúrio do ducto arterioso patenteado, que é de carácter severo e não muda ou desaparece com a mudança de posição do pescoço.
Avaliar para além do murmúrio
Um exame cardiovascular pediátrico não deve focar e terminar com a escuta da presença ou ausência do murmúrio cardíaco. Uma história detalhada do nascimento, história médica passada, avaliação do gráfico de crescimento, história familiar detalhada, e avaliação dos pés à cabeça são componentes essenciais que ajudam a fazer um diagnóstico clínico competente. Muitas das complexas e graves anomalias cardiovasculares podem não se apresentar com um sopro cardíaco. Um exame cardiovascular deve incluir inspecção e palpitação do precórdio, avaliação dos pulsos periféricos, avaliação da perfusão, organomegalia abdominal, etc., para além da avaliação auditiva. Finalmente, a auscultação deve incluir a avaliação dos sons cardíacos (S1 e S2) primeiro antes de se concentrar no sopro cardíaco. Na população pediátrica, a sequência de avaliação pode ter de ser modificada com base na idade do paciente e no nível de cooperação.
Impacto para além do paciente
Referência de uma criança a um cardiologista para avaliação do sopro cardíaco inocente tem um impacto significativo que se estende para além do paciente. O diagnóstico do sopro cardíaco, mesmo que inocente, está associado a uma utilização significativa dos recursos de cuidados de saúde e à ansiedade dos pais/responsáveis. Os critérios apropriados de utilização do ecocardiograma transtorácico inicial foram divulgados pela Academia Americana de Pediatria, Associação Americana do Coração, Sociedade Americana de Ecocardiografia, Sociedade do Ritmo Cardíaco, etc., no ano de 2014, que regista claramente o ecocardiograma transtorácico para sopro cardíaco presumivelmente inocente como indicação “raramente apropriada” . Apesar das directrizes publicadas, há uma utilização significativa do ecocardiograma transtorácico, bem como visitas cardiológicas recorrentes para o sopro cardíaco inocente . Giuffre et al. e Bardsen et al. analisaram a ansiedade dos pais após um diagnóstico de sopro cardíaco infantil . Ambos os estudos relataram um nível de ansiedade significativamente mais elevado nos pais após o diagnóstico inicial. Mesmo quando os pais receberam um folheto sobre um sopro cardíaco inocente antes da avaliação por um cardiologista, este não diminuiu significativamente a ansiedade. A ansiedade dos pais foi significativamente aliviada após a avaliação e aconselhamento por um cardiologista pediátrico. Deve ser explicado aos pais que a criança pode nunca “superar” o sopro e que o sopro só pode ser intermitentemente audível.
Dependência do treino auditivo e dispositivos de auscultação assistidos por computador
A capacidade de auscultação é a pedra angular de um exame cardiovascular competente. A avaliação dos sons cardíacos e do sopro cardíaco desempenha um papel importante na elaboração de um diagnóstico cardíaco preciso e dita o plano de gestão. Mas com a modernização e disponibilidade de vários “gadgets” na medicina, infelizmente, esta está a tornar-se uma habilidade negligenciada. O desempenho subaproveitado por médicos e estagiários médicos tem sido bem documentado em vários estudos . Finley et al. demonstraram no seu estudo que um programa de treino auditivo bem planeado ensina rapidamente os estudantes a distinguir entre murmúrio inocente e patológico com pelo menos 90% de precisão . Mostram também que o nível de perícia diminui com o tempo, mas pode ser remasterizado com a repetição do treino. A repetição e a prática são os factores chave para dominar as competências de auscultação .
Existem no mercado alguns softwares comercialmente disponíveis concebidos para ajudar a determinar a natureza patológica de um sopro cardíaco . Estes programas têm melhorado significativamente ao longo do tempo, mas ainda apresentam um elevado grau de especificidade e sensibilidade para fazer um diagnóstico preciso de forma consistente. Além disso, a idade e o ritmo cardíaco do paciente afectam significativamente a sua sensibilidade e especificidade. Estes programas apresentam uma premissa muito promissora para utilização pelos fornecedores da linha da frente para diferenciar o murmúrio inocente do patológico com elevada certeza. Mas por enquanto não estão prontos para uso rotineiro na opinião do autor.