Uma mulher de 42 anos da Zâmbia apresentou queixas de fadiga e palpitações ocasionais durante quatro meses. As palpitações eram momentâneas e recorrentes mas nunca sustentadas. Ela tinha um historial de hipertensão que era bem controlado em telmisartan. Fora isso, a história passada não era notável.
Below é o ECG na apresentação. São vistos complexos e pausas prematuras recorrentes. Como são explicados?
à primeira vista (Fig. 1) vê-se bradicardia e pausas frequentes. Há claramente 2 ondas P ectópicas prematuras sem um QRS consequente, sugerindo ectópicos atriais bloqueados. Contudo, isto não pode explicar o QRS ‘interpolado’ prematuro, o que não altera o intervalo RR basal. Curiosamente, esta duração é a mesma que a da P ectópica para a próxima onda P sinusal (a 
são iguais).
Baseline ECG.
Exame clínico, ecocardiografia, teste de stress e ressonância magnética cardíaca estavam normais. Um Holter de 24 horas mostrou complexos juncionais prematuros recorrentes (PJCs), por vezes com bloqueio AV como visto no ECG, mas não houve correlação clara entre os sintomas e estes achados.
Após a devida consideração, foi submetida a um estudo electrofisiológico. Durante este, não conseguimos demonstrar a dualidade nodal AV nem induzir qualquer taquicardia, mesmo depois do isoproterenol. Foram vistos PJCs recorrentes. Durante o estudo, todos os PJC conduzidos aos ventrículos.
O seguinte ECG (Fig. 2) foi registado durante o estudo electrofisiológico:
ECG durante EPS.
Três complexos QRS prematuros (*) foram vistos. Os 2 primeiros são seguidos por uma pausa; o 2º mostra uma morfologia RBBB.
Sinais intracardíacos do átrio (seio coronário, CS) e a sua região do feixe. O diagrama de escada ajuda a explicar o mecanismo das pausas. O 
são iguais e representam a duração do ciclo sinusal. (ver Fig. 3)
Sinais intracardíacos da CS e da sua região de feixe juntamente com o diagrama de escada.
Basicamente, existem frequentemente complexos juncionais prematuros (PJCs). O 1º e 2º PJC conduzem retrogradadamente, reiniciando o nó sinusal, pelo que se observa uma pausa compensatória incompleta. A 3ª PJC não conduz retrogradadamente para o átrio. Assim, o próximo impulso sinusal chega a tempo.
Mais um fenómeno visto no ECG de base, que não pôde ser demonstrado durante o estudo electrofisiológico precisa de ser esclarecido, as pausas marcadas por uma onda P invertida no chumbo V3 (P). Isto é explicado no diagrama de escada abaixo (ver Figura 4).
Diagrama da bexiga explicando o ECG de linha de base.
Os ECG de linha de base realizados em três padrões. Como mostrado no diagrama da escada, o primeiro PJC (J) conduz tanto anterógrado como retrógrado, reiniciando o nó sinusal e resultando numa pausa. O próximo PJC conduz o anterógrado mas é bloqueado retrógrado, não reinicia o nó sinusal, e por isso não há pausa. O 3º e 4º PJC conduzem apenas retrógrado e reiniciam o nó sinusal, resultando num atraso no próximo impulso sinusal.
A senhora foi aconselhada e tranquilizada, e deixada sozinha com uma pequena dose de metoprolol. Após a tranquilização e seguindo um programa regular de exercício moderado, a paciente fica assintomática no acompanhamento telefónico aos seis meses.