DISCUSSÃO
Neste estudo, o efeito do tratamento diário de tadalafil 5mg sobre o tempo de ejaculação, função eréctil e sintomas do tracto urinário inferior foi investigado em pacientes diagnosticados com DE. Corona et al. (19) realizaram recentemente uma meta-análise sobre a relação entre a EP e a DE, e relataram que a EP aumenta o risco de DE aproximadamente quatro vezes. Além disso, verificou-se que este risco é significativamente maior em doentes com sintomas de depressão e ansiedade, seguidos por doentes com diabetes, hipertensão e dislipidemia. Os escores IIEF de pacientes com DE e os escores IELT de pacientes com DE foram encontrados mais baixos. Segundo a hipótese proposta por Jannini et al. (8), a EP e a DE fazem parte de um ciclo vicioso em que tentar controlar a ejaculação reduz o nível instintivo de estimulação que resulta na DE. Do mesmo modo, no esforço de ter uma erecção, o paciente pode tentar aumentar a sua estimulação, o que pode resultar em EP. A fim de testar esta hipótese, Jannini et al. (8) analisaram retrospectivamente 184 casos (faixa etária: 18-83), que foram encaminhados para a clínica com problemas de função sexual. Os autores descobriram que 29 casos com DE isolado tinham desenvolvido EP antes da DE. No mesmo estudo, 21 casos com DE isolada foram encontrados como sendo acompanhados por, ou tendo um historial de DE leve a moderada (diagnosticado usando IIEF). Resultando em baixa satisfação com as relações sexuais, a EP pode criar problemas psicológicos, que podem levar ao desenvolvimento de DE.
PE pode também desenvolver-se secundariamente ao aumento do estímulo para a criação e manutenção da erecção em pacientes com DE ou ansiedade acompanhante (8). Paralelamente a esta hipótese, foi sugerido que existe um maior risco de desenvolvimento de DE associada à DE nos casos em que existe uma correlação directa entre a DE e sintomas de ansiedade ou depressão, e para aqueles que não têm um parceiro sexual estável e experimentam relações sexuais stressantes (19). Waldinger (9) sugeriu que a DE é mais frequentemente vista em pacientes com DE adquirida em comparação com aqueles com DE ao longo da vida. A EP ao longo da vida reduz a estimulação sexual em pacientes, resultando assim em relações sexuais acompanhadas por DE. Por outro lado, McMohan et al. (20) utilizaram testes de diagnóstico validados e relataram que 33% dos pacientes com EP tinham sido diagnosticados com DE falso positivo. Hoje em dia, as opções de tratamento de EP disponíveis incluem terapia comportamental, anestésicos tópicos, e mais predominantemente SSRIs. No entanto, estudos relativos aos inibidores de PDE5 também relataram a eficiência clínica destes medicamentos no tratamento da EP. Estudos que investigam os efeitos terapêuticos dos inibidores da PDE5 isoladamente e em combinação com os SSRIs relataram os benefícios destes inibidores para o tratamento da EP (14-17). Num estudo bem concebido, randomizado e duplamente cego, a sildenafila foi comparada a um placebo (21). Os autores relataram que a sildenafila aumentou a percepção do controlo ejaculatório e satisfação sexual geral, e reduziu o tempo entre a primeira e a segunda ejaculação; contudo, não aumentou significativamente a IELT. Outros estudos (22, 23) demonstraram que a combinação de inibidores de PDE5 e SSRIs é mais eficiente no aumento da IELT e da satisfação sexual global, em comparação com o uso individual destes medicamentos. Estes estudos utilizaram sildenafil 50mg como principal inibidor da PDE5.
Num estudo randomizado, Salonia et al. (24) compararam a eficácia da sildenafil, vários SSRIs e a técnica de pause-squeeze, e relataram que a sildenafil aumentou a IELT e a satisfação sexual e reduziu a ansiedade. Além disso, verificou-se que a sildenafila, clomipramina, paroxetina e a técnica de pause-squeeze aumentavam a IELT em 1 a 15 min, 4 min, 3 min, 4 min e 3 min, respectivamente, em comparação com os valores de base (24). Recentemente, Ozcan et al. (17) relataram um aumento significativo na IELT de pacientes com PE ao longo da vida após tratamento diário com tadalafil de 5mg. Embora o estudo tivesse limitações em termos da pequena dimensão da amostra (30 pacientes) e da curta duração do tratamento (1 mês), é significativo em termos de ser o primeiro relatório sobre o tratamento diário de 5mg de tadalafil. Neste estudo foi relatado que o IELT aumentou aproximadamente 2,5 min enquanto que no nosso estudo aumentou 1,2 min. Os nossos resultados mostraram que o tratamento diário com tadalafil 5mg levou a uma melhoria estatisticamente significativa em todos os parâmetros medidos. Os nossos resultados são apoiados por Ozcan et al. (17) que demonstraram que só o tadalafil 5mg poderia prolongar significativamente a IELT. Ao mesmo tempo, no nosso estudo, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos de DE em termos de IELT e IPSS após o tratamento diário com tadalafil 5mg. Mattos et al. (16) estudo envolvendo o efeito de tadalafil (20mg) sozinho e em combinação com a fluoxetina (90mg) constatou que o aumento da IELT foi melhor nos pacientes que receberam tratamento combinado em comparação com placebo, fluoxetina, ou tadalafil sozinho.
No tratamento da EP, relativamente ao efeito dos inibidores de PDE5, há vários mecanismos envolvidos. Todos os mecanismos centrais e periféricos são provavelmente importantes, mas o papel particular que cada um desempenha no atraso da ejaculação não é conhecido. Contudo, o mecanismo que mais se especula estar envolvido é o tónus simpático reduzido e a dilatação muscular suave. Aversa et al. (25) relataram que os inibidores de PDE5 exibem actividades através de mecanismos centrais e periféricos. A via de sinalização de NO/cGMP é considerada para controlar o comportamento sexual através de um efeito central. O possível mecanismo da acção inibidora da PDE5 diminui a resposta de contracção de vas deferens (VD), vesículas seminais (SV) e próstata e uretra. Isto cria um estado de analgesia periférica, que prolonga a duração da erecção e reduz o débito simpático central (26). Os resultados destes estudos demonstram que os inibidores de PDE5 relaxam VD, SV e tecido muscular liso na próstata, e aumentam a duração da erecção e confiança sexual, resultando num aumento da satisfação sexual global.
Estudos sugeriram que o LUTS causa disfunção eréctil (27) e problemas ejaculatórios (28). As ligações fisiopatológicas entre o LUTS e a DE não são totalmente compreendidas, e estas condições são adequadas à terapia com inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5-Is). Alguns estudos determinaram o papel dos inibidores da fosfodiesterase do tipo 5 no tratamento de homens com LUTS associados ao aumento benigno da próstata. Yan et al. (29) realizaram uma meta-análise sobre o uso de inibidores de PDE5 no tratamento de LUTS e relataram que estes inibidores reduziram as IPSS em 4,21 pontos. Do mesmo modo, neste estudo, encontrámos uma diminuição significativa de 4,3 pontos nas IPSS e um aumento da pontuação no IIEF-5 após a utilização do tratamento diário com tadalafil 5mg. O estudo de Oelke et al., uma análise post-hoc de quatro estudos aleatórios em 1477 homens, mostrou que os pacientes tratados com tadalafil 5mg uma vez por dia versus placebo apresentaram uma melhoria dos sintomas clinicamente significativa (diminuição de mais de 3 pontos do total de IPSS) (30). O estudo Wein et al. (28) relatou que o LUTS causou problemas ejaculatórios. Os medicamentos bloqueadores alfa são muito importantes para o tratamento do LUTS. Por outro lado, Akın et al. (31) mostraram que todos estes medicamentos bloqueadores alfa eram estatisticamente eficazes na prevenção da EP. Os autores constataram que a pontuação IPSS diminuiu significativamente em todos os grupos enquanto que houve um aumento estatisticamente significativo na IELT e uma diminuição da pontuação do perfil de ejaculação precoce em todos os grupos de medicamentos bloqueadores alfa no período pós-tratamento. Neste estudo, observou-se que o tratamento diário com tadalafil 5mg levou a uma melhoria estatisticamente significativa na IPSS e IELT. Da mesma forma, Choi et al. (32) relataram uma mudança significativa na utilização nos doentes com LUTS+PE após a administração de tamsulosina de acordo com os resultados da ferramenta de diagnóstico da ejaculação precoce (PEDT). O efeito positivo da tamsulosina na PE pode ser atribuído à diminuição da contratilidade da vesícula seminal ou do vaso deferente pelo próprio medicamento. Além disso, a melhoria da EP pode ser secundariamente afectada pela melhoria do LUTS. Este efeito foi também demonstrado por Aversa et al. (25), que utilizaram inibidores de PDE5 para relaxar VD, SV e tecidos musculares lisos na próstata.
PE foi considerado relacionado com doenças comorbitárias como a diabetes. El-Sakka et al. (33) demonstraram que os homens com diabetes tinham uma elevada prevalência de EP. Muitos pacientes com DE desenvolvem EP provavelmente devido à necessidade de estimulação intensa ou ansiedade para iniciar e manter uma erecção (34). No nosso estudo, apenas 9 pacientes (15%) tinham DM e a sua glicemia em jejum era controlada.
As limitações do nosso estudo incluem uma pequena amostra de tamanho e a ausência de um grupo não controlado ou placebo. O tratamento com inibidores de PDE5 é significativo não só em termos da relação entre DE e PE, mas também devido a melhorar a erecção e reduzir os problemas de ejaculação causados pelo LUTS. Este estudo é uma contribuição valiosa para a literatura em termos de ser o primeiro estudo a investigar o efeito do tratamento diário com tadalafil 5mg sobre o tempo ejaculatório em pacientes com DE.
O tratamento diário com tadalafil 5mg é considerado como tendo efeitos benéficos em pacientes com DE e EP. Portanto, recomendamos o uso de 5mg de tadalafil uma vez por dia, especialmente nos homens com EP com disfunção eréctil. Outros estudos devem ser realizados com uma série maior controlada por placebo e um acompanhamento mais longo para contribuir para a literatura em termos dos efeitos do tratamento diário com tadalafil 5mg.