Um homem de 61 anos de idade apresentado no departamento de emergência com cansaço e irritabilidade crescentes, que tinha começado 2 meses antes no contexto da retenção urinária devido à hipertrofia benigna da próstata. Um mês mais tarde, foi operado com sucesso, mas a sua ansiedade aumentou acentuadamente em associação com baixo humor, anedonia, falta de motivação, fraca concentração e diminuição do sono e do apetite. Ele não tinha intenção suicida. Foi diagnosticado um episódio depressivo grave.
O historial do paciente mostrou mais de 10 episódios de depressão não tratados e não diagnosticados que duraram entre 1 semana e vários meses. Não tinha antecedentes de tentativas de suicídio, episódios (hipo)maníacos, delírios ou alucinações. Negou ter usado qualquer droga. Não fumava, e bebia álcool ocasionalmente. Foram identificadas algumas características obsessivas-compulsivas.
A história familiar revelou que o seu irmão cometeu suicídio aos 27 anos. A sua mãe, 2 tios maternos, e o seu avô paterno podem todos ter sofrido de depressão.
O paciente foi internado a tempo inteiro na ala psiquiátrica durante 1 mês, seguido de hospitalização diurna durante 2 meses. Foi então tratado com até 40 mg de escitalopram, um antidepressivo de primeira linha recomendado,1 e 50 mg de trazodona para dormir. Foi observada uma remissão parcial durante várias semanas. Bupropion foi então adicionado para melhorar a eficácia, mas foi logo interrompido devido ao aumento da retenção urinária. Ao entrar no nosso programa ambulatorial, os resultados do inventário rápido de sintomas depressivos (QIDS) do paciente2 atingiram 20 dos 42. O trazodona foi substituído por 15 mg e depois 30 mg de mirtazapina pelo seu efeito sobre a ansiedade e o sono, mas a mirtazapina foi então interrompida devido à intolerância. Devido à falta de melhorias após 12 semanas, o escitalopram foi substituído por venlafaxina XR, outro eficiente antidepressivo de primeira linha,3 e a dose foi gradualmente aumentada ao longo de 2 meses para 375 mg/d. O paciente atingiu um estado de remissão parcial (QIDS = 11), mas ainda se sentia funcionalmente prejudicado, como confirmado pelo Questionário de Qualidade de Vida, Gozo e Satisfação.4 De notar que o paciente foi particularmente complacente e activo no seu tratamento, que incluiu terapia individual cognitiva comportamental e actividade física.
Lithium foi então introduzido numa estratégia de aumento, com uma dose até 900 mg/d e um nível plasmático de 0,6 mmol/L no prazo de 1 mês. O lítio, em vez de antipsicóticos, foi utilizado como agente adicional principalmente devido à história familiar de depressão e ao número de episódios depressivos, que foram anteriormente associados à resposta de aumento do lítio.5 Foram observados efeitos secundários, incluindo agitação e instabilidade postural. Os resultados da depressão e da qualidade de vida começaram a melhorar rapidamente no mês seguinte. Dois meses após a introdução do lítio, foi relatada uma remissão total. Este estado foi mantido durante 12 meses e permitiu que o paciente voltasse ao trabalho. O lítio foi então descontinuado durante 3 meses, seguido de uma descontinuação da venlafaxina durante 6 meses, sem nenhuma recidiva notificada até à data.
O caso deste paciente ilustra os potenciais benefícios do lítio no tratamento agudo da depressão unipolar. Efeitos secundários, estreita margem terapêutica e rastreio regular do sangue e urinário6 explicam a relutância de alguns clínicos em prescrever lítio. Contudo, continua a ser um medicamento de aumento eficaz e de acção rápida, como revelado por uma meta-análise.7 O estudo STAR*D mostrou que até 16% dos não-respondentes na fase 3 podiam beneficiar da adjunção do lítio.8 Foi recomendado como tratamento de primeira linha para a depressão unipolar pelas directrizes do CANMAT 2009,1 embora algumas revisões tenham sido menos favoráveis.9 Além disso, o aumento com lítio também pode ser mais rentável do que o aumento com antipsicóticos atípicos.10 O lítio também foi confirmado como um potente medicamento antisuicida numa meta-análise recente11 – uma descoberta que é particularmente relevante aqui, dado o historial familiar do nosso paciente. O lítio deve ser utilizado a níveis sanguíneos entre 0,5 e 0,8 mmol/L, e dados escassos sugerem que, se eficiente, deve ser mantido por um período de pelo menos 1 ano para evitar recidivas.12 Finalmente, embora os mecanismos antidepressivos sejam largamente desconhecidos, o apoio aos efeitos neuroprotectores tem sido convincente.13 Embora o lítio não seja uma panaceia, a literatura apoia um uso mais amplo deste fármaco.