Oral Fibroma Removal With a Er,Cr:YSSG Laser

Kayvon Javid, DDS; Gregori M. Kurtzman, DDS; e Audrey L. Boros, DDS, MSc

Fibromas podem apresentar-se na prática dentária quer por serem casualmente identificados durante o exame ou como uma queixa primária do paciente relacionada com a dor devido a um trauma contínuo da massa. As fibromas são frequentemente encontradas no interior da bochecha, lábios, ou bordas laterais da língua e resultam de tecido preso entre os dentes maxilares e mandibulares ao ocluir. Estas lesões são uma reacção benigna, semelhante a cicatrizes, devido à irritação persistente de longa duração na boca, resultando num aumento do tecido conjuntivo no local do trauma repetido. São também conhecidas como fibromas traumáticos, hiperplasia fibrosa intra-oral focal, nódulos fibrosos, ou pólipos orais. Comumente identificados em indivíduos mais velhos, os fibromas podem ocorrer em qualquer idade, afectando 1% a 2% dos adultos.1

Um fibroma oral apresenta-se como um caroço liso firme e é geralmente semelhante em cor ao tecido mole circundante, embora possa ser mais pálido devido à menor vascularização e ao aumento do tecido conjuntivo no seu interior. Um fibroma também pode apresentar-se mais escuro se o trauma tiver conduzido a hemorragias no seu interior e pode ter uma superfície ulcerada relacionada com trauma recente. Os fibromas têm uma geometria em forma de cúpula, mas podem ser pedunculados (tipo pólipo com uma base curta em forma de pedúnculo). Para além da sensação física ousada e do aspecto de um fibroma oral, o único sintoma palpável é a queixa primária de dor relacionada com o trauma contínuo de morder inadvertidamente o fibroma.

Fibromas intraorais desenvolvem-se durante um período de semanas ou meses e atingem um tamanho máximo geralmente de cerca de 1 cm de diâmetro; no entanto, podem crescer até atingirem um tamanho maior. Tipicamente, são lesões solitárias, e não foram associadas ao cancro oral.2 A biopsia deve ser realizada quando são removidas para descartar outras patologias potenciais que ocorrem na boca. Estudos têm relatado a comparação da incidência de fibroma no diagnóstico diferencial com outras patologias orais como ocorrendo entre 5% e 8,4% do tempo.3-6

Case Presentation

Uma paciente feminina de 32 anos de idade apresentou uma queixa primária de uma massa no interior da bochecha direita adjacente ao primeiro e segundo molares mandibulares (Figura 1). Ela indicou que a massa estava presente há 3 a 4 anos e que a morderia periodicamente, causando dor e dor. A sua história médica não revelou quaisquer condições médicas conhecidas, e a única medicação que estava a tomar era o controlo de natalidade oral.

A paciente foi informada de que a massa era um fibroma suspeito que muito provavelmente foi iniciado por trauma no tecido devido a morder a bochecha, tendo ocorrido danos em camadas profundas de tecido. À medida que a massa aumentava, era mordida com mais frequência e traumatizada, e continuava a aumentar. O tratamento recomendado foi a excisão usando um laser de érbio, ítrio cromado, escândio, gálio e granada (Er,Cr:YSGG) com biopsia e confirmação histológica do fibroma suspeito. O paciente concordou com a recomendação de tratamento e o tratamento foi iniciado.

Um anestésico tópico de benzocaína a 20% (Benzo-Jel®, Henry Schein Dental, henryschein.com) foi aplicado na área com um cotonete em redor da base da massa. Após vários minutos para o anestésico afectar o tecido mole, um terço de uma carpule de 2% de lidocaína com 1:100.000 epinefrina (HSI, Henry Schein Dental) foi administrado nos aspectos mesiais e distais da massa na sua base.

A unidade Er,Cr:YSGG (Waterlase Express™, Biolase, biolase.com) foi colocada em modo de Biópsia de Tecido Mole e depois colocada em Corte Rápido para remoção da lesão. O corte foi efectuado a 3,00 watts, 75 mill joules, e 40 hertz numa saída pulsada. Com uma ponta ZipTip (Biolase) MZ6-14mm na peça de mão (Figura 2) e com tensão exercida sobre a massa com pinça de tecido, o laser foi utilizado para cortar e destacar a massa na sua base. Trabalhando de mesialmente para distalmente enquanto continuava a exercer pressão sobre a massa, o clínico movia a ponta para a frente e para trás através da base, enquanto cortava o tecido mole (Figura 3). Isto continuou até se conseguir um desprendimento completo (Figura 4). Ao examinar as extremidades cortadas, não se verificaram alterações térmicas visíveis (queima do tecido) e a inflamação foi mínima.

Hemóstase da área cortada foi realizada colocando a unidade laser na configuração Hemóstase enquanto ainda no modo de Biopsia de tecido mole. Nesta configuração, a hemostasia foi realizada a 1,00 watts, 20 mil joules, e 50 hertz numa saída pulsada. Um puxar suave do fibroma com um hemostato de bloqueio, como foi feito neste caso, ou através de sutura colocada através do fibroma permite ao praticante visualizar melhor a base do fibroma onde o corte será feito. A ponta do laser foi mantida a 1 mm a 3 mm da área de hemorragia e desfocada, sendo movida em movimento circular sobre a área começando nas margens e movendo-se para o centro (Figura 5). O início da incisão marginalmente em vez de no centro do fibroma permitiu uma boa visualização e ajudou a minimizar a remoção acidental de tecido. Como a hemostasia foi alcançada com o laser, a superfície hemorrágica contraiu-se e o exsudado escureceu.

O local foi periodicamente lavado com gaze esterilizada para remover qualquer pool de sangue na superfície, permitindo ao médico verificar que a hemostasia tinha sido alcançada. Ao alcançar a hemostasia, a superfície do local tinha o aspecto de sangue coagulado escuro com algumas áreas mais claras dispersas (Figura 6). A hemóstase pode ser testada pressionando suavemente um pedaço de gaze esterilizada limpa na superfície. Se algum sangue for aparente na superfície da gaze, a reaplicação do laser em modo de hemostasia pode ser repetida até não se notar qualquer hemorragia.

A massa medida quase 3 cm na sua dimensão mais longa (Figura 7). O tecido excisado foi colocado em formalina num recipiente selável para preparar o tecido para o transporte. A amostra contida foi enviada para análise histológica para confirmar o diagnóstico suspeito de fibroma e excluir um estado potencialmente maligno do tecido.

Instruções pós-operatórias incluíram uma prescrição para um enxaguamento oral com clorexidina (Peridex™, 3M Oral Care, 3m.com) e recomendação de usar duas vezes por dia durante 30 segundos a 1 minuto durante a primeira semana de pós-operatório. Os enxaguamentos com clorhexidina ajudam a diminuir a placa e as bactérias associadas na dentição adjacente, reduzindo assim o potencial de inflamação dos tecidos no local cirúrgico durante o período inicial de cicatrização.7 A paciente não recebeu receita médica para um medicamento narcótico para a dor e foi aconselhada a utilizar um medicamento anti-inflamatório não esteróide (NSAID) de venda livre (OTC), como o ibuprofeno, no caso de sentir algum desconforto. Foi nomeada para seguimento de 2 semanas pós-surgicamente para avaliar a cura.

Percepção histológica

O relatório de patologia observou o seguinte: O exame clínico da amostra submetida revelou tecido fixo de formalina de 2,8 cm x 2 cm x 1,8 cm constituído por um nódulo que era tecido mole cinzento-amarelado. A amostra estava em dois blocos devido ao seu tamanho e foi seccionada em série e totalmente submetida. Após o processamento do tecido, o exame microscópico da amostra foi realizado no laboratório de histologia. O exame das secções dos dois blocos de amostra revelou segmentos nodulares de tecido cobertos por epitélio escamoso estratificado. A maior parte da lesão foi composta por tecido fibroso colagénio mostrando pouca organização funcional. Isto foi notado com uma ampliação de baixa potência dos espécimes (Figura 8). Os vasos sanguíneos de pequeno diâmetro estavam presentes em todos os espécimes, como visto sob ampliação de média potência (Figura 9). Além disso, o exame das amostras com ampliação de média potência nos bordos observou calor, ou artefactos térmicos, onde o tecido tinha sido cortado pelo laser (Figura 10). Como a profundidade dos artefactos térmicos era nominal, a excisão a laser do tecido não impediu a análise histológica. Os vasos sanguíneos dilatados e congestionados também foram notados no exame com ampliação de potência média. Com maior potência, foi observado tecido conjuntivo fibroso denso com fibroblastos fusiformes e numerosos canais vasculares (Figura 11). A inflamação não foi proeminente, e não foi observada qualquer evidência de malignidade nas secções estudadas. O diagnóstico histológico, de acordo com os resultados do patologista, confirmou fibroma.

Pós-operatório Seguimento

A paciente apresentou para a consulta pós-operatória de 2 semanas e indicou que não tinha experimentado qualquer dor após a excisão cirúrgica da massa. Ela observou que não tinha tomado nenhum analgésico OTC, nem imediatamente após a cirurgia, nem nas 2 semanas subsequentes. O exame do local cirúrgico revelou uma inflamação mínima com ligeira vermelhidão nos bordos cortados. A área entre as arestas cortadas apresentava-se com granulação sobre a superfície, indicando que a cura estava a progredir normalmente (Figura 12). Com 4 semanas de pós-operatório, o reexame do sítio cirúrgico não revelou qualquer inflamação remanescente e a única prova de que a excisão tinha ocorrido foi uma ligeira linha levantada no sítio (Figura 13). O paciente indicou não ter havido dor ou irritação durante a cicatrização durante as 4 semanas anteriores.

Discussão

Biópsia e remoção de fibroma oral tem sido realizada tradicionalmente com um bisturi e excisão, resultando em margens de hemorragia. A margem de hemorragia crua deixada pela excisão do bisturi requer frequentemente a colocação de sutura para controlar a hemorragia quando a área exposta é tão grande como seria observado com a remoção de um fibroma significativo. Além disso, estes tipos de feridas têm sido associados à dor e inflamação pós-operatória.8-10 A utilização de suturas para o tratamento de feridas pode exacerbar a irritação do local até à sua reabsorção ou remoção.11 Técnicas posteriores advogaram a utilização da electrocirurgia monopolar como uma alternativa à lâmina de bisturi. A electrocirurgia, se utilizada incorrectamente, tem o potencial de causar queimaduras nos tecidos e aumento da inflamação do local que pode dificultar a cicatrização.12,13 Este método proporciona uma boa hemostasia, no entanto há um aumento da sensibilidade pós-operatória com inflamação associada em comparação com o uso de bisturi.14,15

Com o advento dos lasers para cirurgias de tecidos moles, vários tipos de dispositivos laser têm sido utilizados com sucesso para a remoção de fibroma oral. A selecção do laser depende do praticante. Os lasers de diodo podem ser utilizados para a remoção de fibroma; a sua utilização da ponta do laser em contacto físico com o tecido a ser cortado proporciona ao profissional uma sensação familiar à utilização de um bisturi ou electrocirurgia. Uma vantagem da aplicação do laser de díodo em comparação com a utilização do bisturi é a provisão de uma incisão cirúrgica relativamente sem sangue, com o mínimo de inchaço e cicatrizes no pós-operatório.16 Também, em comparação com uma ponta de electrocirurgia, a utilização de um laser de díodo reduz consideravelmente a zona de células afectadas, pelo que foram relatados menos traumas nos tecidos e queimaduras térmicas e melhor cicatrização.17 Consequentemente, o laser de díodo é adequado para a excisão de fibromas orais.18

Outros lasers, incluindo dióxido de carbono (CO2), granada de alumínio de ítrio dopado com ítrio (Er:YAG), granada de alumínio de ítrio dopado com neodímio (Nd:YAG), e Er,Cr:YSGG, foram relatados na literatura no que respeita à utilização em procedimentos de excisão de tecidos moles. A utilização de um laser Er,Cr:YSGG resultou em menos danos nos tecidos do que um laser de diodo,19,20 o qual, como já foi referido, é considerado um bom dispositivo de corte para a mucosa oral. Para a excisão de lesões de tecidos moles orais, os lasers CO2 e Er:YAG produzem ambos uma baixa dor pós-operatória. Embora tenha sido relatado mais sangramento com o laser Er:YAG do que com o CO2, o menor efeito térmico do laser Er:YAG parece vantajoso para a avaliação histopatológica quando é indicada uma biopsia.21 Independentemente do comprimento de onda, todos estes tipos de lasers mostraram vantagens para a excisão de tecidos moles, incluindo um campo cirúrgico sem sangue, mínima ou nenhuma dor pós-operatória, e facilidade de execução clínica.22 Nenhum estudo relatou quaisquer vantagens clínicas ao comparar vários lasers em relação à cirurgia de tecidos moles, mas todos os lasers acima mencionados demonstram uma clara vantagem na utilização de um bisturi.23 Mais uma vez, a selecção do laser depende do profissional.

Clinicamente, a utilização do laser para o tratamento dentário de tecidos moles oferece uma melhor resposta dos tecidos e resultados previsíveis. Er:YAG e Er,Cr:Os lasers YSSG têm uma zona estreita de células afectadas nas margens cortadas, o que permite a sua utilização para a obtenção de biópsias intra-orais. Podem não ser adequados para pequenas biópsias em que o diagnóstico diferencial requerido inclui malignidades, ulcerações, condições vesicobolhosas, ou displasia, ou quando é solicitada a interpretação das margens. Isto porque os lasers produzem alterações artefactuais que complicam e muitas vezes impedem completamente a interpretação definitiva do tecido afectado em pequenas amostras, uma vez que pode permanecer tecido insuficiente para análise a partir das margens. Se a amostra a ser removida tiver 10 mm (1 cm) ou mais em cada dimensão, então o laser pode ser bem adequado para biópsia, uma vez que tecido suficiente inalterado das margens excisadas pelo laser da amostra não afectará a avaliação histológica. Em comparação com outros métodos cirúrgicos, os lasers oferecem uma menor reacção inflamatória, maior cobertura de pseudomembranas, e dano mínimo do tecido mucoperiosteal adjacente.24,25 Ao comparar as reacções teciduais entre o uso de bisturi e o laser Er,CR:YSGG em estudos com animais, a cicatrização da ferida foi melhorada com o laser, com melhoria histológica nas margens da ferida.19,25 A gestão da hemostasia afecta a experiência pós-operatória tanto do ponto de vista da cura como do conforto do paciente.

Conclusão

Fibromas orais resultam de traumatismos ao tecido conjuntivo subjacente, levando ao aumento do tecido. Porque estes crescimentos tendem a ocorrer em áreas onde o trauma é devido ao aperto dos dentes no tecido (por exemplo, lábios, bochecha, e borda lateral da língua), à medida que aumentam, tornam-se mais propensos a morder e a serem traumatizados, criando um aumento adicional e continuando o ciclo de crescimento. Quando os fibromas são identificados, a excisão deve ser recomendada para evitar traumas contínuos no tecido.

Biópsia é indicada para que estas massas confirmem o seu diagnóstico e excluam uma potencial causa maligna. No caso apresentado, foi utilizado um laser Er,Cr:YSSG para excisar um fibroma oral, resultando numa excelente resposta do tecido, mínimo desconforto pós-operatório do paciente, e boa cicatrização. Outros tipos de lasers podem também ter sido aplicáveis neste caso, com a mesma abordagem cirúrgica adoptada independentemente do comprimento de onda do laser.

Conhecimento

As fotomicrografias (Figura 8 até à Figura 11) são propriedade do Dr. Boros.

Sobre os Autores

Kayvon Javid, DDS
Fellow, International Congress of Oral Implantologists; Private Practice, Lomita, California

Gregori M. Kurtzman, DDS
Mestre, Academia de Odontologia Geral; Diplomado, Congresso Internacional de Implantologistas Orais; Clínica Privada, Silver Spring, Maryland

Audrey L. Boros, DDS, MSc
Professor Assistente, Faculdade de Odontologia de Ostrow, Universidade do Sul da Califórnia, Los Angeles, Califórnia; Clínica Privada, Santa Monica, Califórnia

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