O resultado da diabetes britável tipo 1 – um estudo de 20 anos

Abstract

Metas: Para determinar o resultado a longo prazo (20 anos a partir da apresentação) da diabetes britável tipo 1 caracterizada por episódios recorrentes de cetoacidose (DKA).

Métodos: A coorte estudada foi um grupo de pacientes diabéticos frágeis de várias partes do Reino Unido, originalmente identificados entre 1979 e 1985. Os pacientes foram rastreados, sempre que possível, através das suas clínicas para diabéticos e/ou médicos de clínica geral. Os dados sobre a sobrevivência ou não foram obtidos a partir de notas de casos hospitalares e informações de membros da equipa de tratamento de diabéticos. Para os sobreviventes, a informação clínica e demográfica obtida incluía o estado de complicação e se ainda tinham características frágeis. Foram também comparados com um grupo de controlo de casos combinados de pacientes do tipo 1 sem historial de comportamento frágil.

Resultados: A coorte original compreendia 33 pacientes – todos do sexo feminino e média ± SD, com 18 ± 5 anos de idade e duração da diabetes de 8 ± 4 anos. Treze não eram rastreáveis e 10 dos restantes 20 (50%) tinham morrido durante os 22 anos médios de seguimento. As mortes ocorreram de forma uniforme durante todo o período, e as causas foram insuficiência renal crónica (3), DKA (3), hipoglicemia (2), hemorragia subaracnoídea (1) e incerta (1). A idade da morte variou entre os 27 e 45 anos. Dos 10 sobreviventes, nenhum permaneceu frágil, mas tiveram um fardo substancial de complicações. Em comparação com o grupo que não controlava a doença, houve um excesso significativo de nefropatia e neuropatia autonómica.

Conclusões: Concluímos que a diabetes frágil caracterizada por DKA recorrente tem uma elevada mortalidade a longo prazo. Estas mortes foram prematuras e quase todas relacionadas com a diabetes. Aqueles que sobreviveram tiveram uma resolução de fragilidade, mas sofreram uma complicação significativa.

Introdução

O termo ‘frágil’ é usado para descrever um subgrupo invulgar de doentes diabéticos de tipo 1 cujas vidas são perturbadas por instabilidade glicémica com hospitalização repetida (e frequentemente prolongada).1-3 Estes pacientes desafiam geralmente as tentativas convencionais de recontrolo com terapia de injecção múltipla, ou infusão subcutânea contínua de insulina (CSCII),4 e colocam um pesado fardo sobre as suas equipas de cuidados de saúde.5 Os doentes do tipo 1 com comportamento frágil têm mais frequentemente admissões recorrentes com cetoacidose diabética (DKA),2,6,7 e esses doentes são geralmente jovens e do sexo feminino, com excesso de peso e resistentes à insulina.8 Embora a etiologia da “síndrome de DKA recorrente “7 nem sempre seja clara, pelo menos em alguns casos foi demonstrada a auto-indução de instabilidade.8-10 Numa série destes doentes nos EUA, (todos pensavam ter “resistência subcutânea à insulina “11), testes cuidadosos e supervisionados de absorção e actividade insulínica demonstraram uma absorção de insulina e farmacocinética inteiramente normais.11

Sejam quais forem as causas, a diabetes do tipo frágil 1 é muito difícil de tratar.7 Felizmente, a maioria dos casos resolve espontaneamente com o passar do tempo, coincidindo frequentemente com eventos positivos da vida.3,6 No entanto, estudos de resultados até 10 anos de seguimento mostraram uma mortalidade relativamente elevada de causas potencialmente preventivas (por exemplo, DKA e hipoglicemia), bem como um excesso de complicações microvasculares e resultados adversos da gravidez.3

Neste artigo, relatamos o resultado a longo prazo (20 anos) de uma coorte de pacientes do tipo 1 que se apresentaram originalmente na segunda e terceira décadas das suas vidas com AQD recorrente.

Patientes e métodos

Coorte de doentes

Seguimos o progresso e a sobrevivência de uma coorte original de 33 doentes diabéticos do tipo 1 ‘frágeis’ de várias partes do Reino Unido, originalmente recrutados entre 1979 e 1985 em dois centros académicos de diabetes do Reino Unido com interesse na diabetes de tipo 1 instável (Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne and Guys Hospital, Londres). Todos os pacientes tinham sido investigados intensivamente nestes centros, e preenchiam o critério diagnóstico contemporâneo de instabilidade glicémica causadora de interrupção da vida,1 bem como características aceites mais tarde, incluindo hospitalizações recorrentes e/ou prolongadas,3 e instabilidade glicémica apesar da terapia intensiva com insulina subcutânea (incluindo tratamento com bomba subcutânea).4 As suas hospitalizações foram quase inteiramente devidas a DKA recorrente.2

Procedimento de acompanhamento

Dois de nós (G. Gill e G. Williams) tínhamos estado envolvidos na avaliação inicial da coorte7, 8 e também na avaliação de acompanhamento de 10 anos.3 As informações de contacto dos pacientes destes estudos foram actualizadas através de inquéritos detalhados envolvendo clínicas hospitalares de diabetes e médicos de clínica geral. Para além do longo período de acompanhamento, outras dificuldades de rastreio incluíram mudanças de nome por casamento, mudança de localização, e falta de detalhes do número do NHS nos registos originais. Dos 33 pacientes originais, 13 não puderam ser rastreados, deixando uma coorte de estudo de 20 (incluindo falecidos e sobreviventes) nos quais foi possível obter informações precisas. Os dados foram obtidos a partir de notas de casos hospitalares, complementados por informações de consultores de diabetes. Uma enfermeira de investigação experiente (A. Cartwright) obteve e registou esta informação ao visitar pessoalmente os hospitais apropriados. O acordo completo para a recolha de dados foi obtido de consultores hospitalares e também de pacientes sobreviventes. Para aqueles que tinham morrido, foi obtido o ano e a causa da morte e as consultas, se necessário, incluíram abordagens aos patologistas ou aos registos do médico legista. O acompanhamento foi efectuado a uma média de 22 anos desde a primeira identificação dos pacientes.

Status of survivors

Informações recolhidas sobre os sobreviventes incluíram idade, duração da diabetes, índice de massa corporal (IMC), hemoglobina glicosilada (HbA1c, todas as medições alinhadas com DCCT), colesterol total e HDL, dose de insulina, estado de complicação, e hospitalizações (com razões) nos últimos 12 meses. Para comparar com os pacientes do tipo 1 “não-menino”, foi recrutado um grupo de controlo de casos. Estes eram provenientes de uma base de dados de diabetes tipo 1 da nossa própria clínica (Aintree University Hospital, Liverpool, UK), e consistiam em pacientes de tipo 1 que não satisfaziam as definições aceites de diabetes ‘frágil’3. Também foram comparados para idade, sexo e duração da diabetes, mas não HbA1c ou estado de complicação. Foram recolhidos dois casos-controlos para cada caso frágil, através de inspecção visual consecutiva da nossa base de dados. Os dados registados para este grupo foram os mesmos que para os sobreviventes frágeis.

Aprovação ética

O estudo foi aprovado como um projecto nacional pelo Comité de Ética em Investigação Local de Sefton. Foi obtida autorização total para o estudo de todos os pacientes e consultores (tanto para os casos como para os controlos).

Análise estatística

Crua taxa de mortalidade (MR) durante o período de seguimento foi calculada, com detalhes da causa e ano da morte. Os dados numéricos foram comparados entre os grupos frágeis e de controlo pelo teste t de Student não pareado, e os dados proporcionais pelo teste de qui-quadrado. Os testes t pareados (quando apropriado) foram utilizados para comparações dentro do grupo nos pacientes frágeis. O Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS versão 14.0) foi utilizado.

Resultados

Mortalidade e causas

Do coorte original de 33, 13 sujeitos eram indetectáveis e 10 dos restantes 20 pacientes tinham morrido (mortalidade 50% dos traçados). As causas de morte (Tabela 1) eram incertas (1), a hemorragia subaracnoídea (1) e todas as outras (8) estavam relacionadas com a diabetes. Três morreram de insuficiência renal crónica (CRF), dois de hipoglicémia e três de DKA. Cinco morreram nos primeiros 10 anos e cinco nos segundos 10 anos de seguimento. Quatro mortes foram súbitas e inesperadas (duas de hipoglicémia, uma de DKA e uma devido a hipercalemia relacionada com a CRF). Uma mulher a morrer devido a insuficiência renal tinha recusado qualquer terapia de apoio. A idade da morte variou entre os 27 e 45 anos.

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Status of survivors

Tabela 2 mostra detalhes demográficos e outros detalhes na linha de base, com 10 anos de seguimento,3 e na avaliação actual mais de 20 anos após o recrutamento. O comportamento britânico não diminuiu para nenhum (0%) dos 10 pacientes finais estudados. O IMC aumentou (24,7 ± 3,2 a 28,3 ± 4,6, P < 0,01) mas a dose de insulina diminuiu (124 ± 55 a 51 ± 33, P < 0,01). As taxas de admissão hospitalar e DKA caíram para níveis negligenciáveis no seguimento final. Todos os sobreviventes foram afectados por complicações diabéticas – 7 (70%) tiveram nefropatia ou microalbuminúria, 9 (90%) tiveram retinopatia de qualquer grau e todos (100%) tiveram neuropatia – ver Quadro 3.