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Semanário de Desenvolvimento de Pessoal: Insight on Evidence-Based Practice in Education, 27 de Janeiro de 2006
A root-cause analysis (RCA) é um processo para ajudar as instalações e os prestadores de cuidados de saúde a compreender porque ocorreu um “evento sentinela”. Os eventos sentinela são ocorrências inesperadas que envolvem morte ou lesão física ou psicológica grave, ou o risco da mesma, de acordo com a Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Cuidados de Saúde (JCAHO). Por exemplo, uma enfermeira que fica presa com uma agulha – mesmo que não tenha sido infectada – pode ser um evento sentinela porque houve o risco de ferimento físico grave.
Na realização de um RCA, os hospitais tentam responder às perguntas, “O que levou a que este evento tivesse lugar”, e “o que poderia a nossa organização fazer para evitar que tal evento ocorresse no futuro”. É uma forma de ver o processo dentro de um sistema que se avariou, permitindo assim que o evento adverso ocorra.
O processo de uma RCA não é para atribuir a culpa aos indivíduos envolvidos no evento sentinela, mas para analisar as questões do sistema que causaram ou contribuíram para o evento e para prevenir a sua recorrência. As RCA são ferramentas para ajudar a prevenir a ocorrência de futuros eventos sentinela.
Nota do editor: O excerto acima é do curso online, “Séries de Segurança do Paciente”: Um Guia Passo-a-Passo para Análise da Causa Raiz”. Para mais informações sobre este e outros cursos na nossa biblioteca, vá a www.hcprofessor.com.
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