Na manhã de Sábado de Outubro passado, Liam Oberman* foi à sala de urgências. Ele torceu as mãos enquanto esperava para ser visto, e quando lhe perguntaram porque estava lá, disse: “Tenho andado a pensar no suicídio”. Foi levado para uma sala dos fundos, onde as suas roupas, sapatos, e cinto foram confiscados. Mais tarde, nesse dia, internou-se voluntariamente na ala psiquiátrica do hospital, para aceder a cuidados médicos e medicação o mais depressa possível.
O terapeuta do Liam tinha recomendado fortemente que começasse a medicação para a sua depressão grave e ansiedade, o que se tinha transformado numa batalha de um mês com pensamentos intrusivos que finalmente se desviaram para uma ideação suicida. Contudo, uma vez que a sua terapeuta era uma assistente social licenciada mas não uma psiquiatra, ela não lhe podia prescrever qualquer medicação, e não trabalhava de perto com nenhum psiquiatra.
Sem acesso pronto a uma consulta psiquiátrica, Liam sentiu-se preso. “Só não tinha a certeza do que mais fazer”, disse ele. “Teria sido muito difícil encontrar alguém e começar uma terapia ambulatória, uma vez que eu estava em tal crise”. Embora tenha sido um passo extremo para obter atenção médica através de um hospital hospital hospitalar, “no final, foi provavelmente a melhor maneira de obter medicação e tratamento médico imediatamente”, disse ele. “A minha terapeuta disse que pensava que a minha vida estava em perigo, e isso realmente me impressionou. Quando Liam teve alta quatro dias depois, com uma receita de Lexapro (Escitalopram) no bolso, o cinto e a roupa devolveram-no em grandes sacos de papel, foi destacado para consultar um psiquiatra no bairro onde vivia (a quem vamos chamar Dr. Roberts*). Durante os seis meses seguintes, Liam temia ir ver o Dr. Roberts, embora as consultas fossem tão esporádicas como uma vez por mês. “Senti que ele estava a tentar ser o meu terapeuta”, disse Liam, “quando já tenho um terapeuta com quem tenho uma grande relação”. Estava apenas a consultar o Dr. Roberts porque tinha de o fazer, para os meus medicamentos. Não conseguia obter a minha recarga mensal se não o visse”
O Tratamento Dividido de Tratamento Dividido
Liam não é o único paciente frustrado pelo modelo de saúde mental de “tratamento dividido”. O tratamento dividido é a prática padrão na qual os terapeutas têm de encaminhar os clientes para psiquiatras ou médicos de cuidados primários para receitas médicas, e os psiquiatras são cada vez mais incapazes de ver os clientes para uma terapia de conversa a longo prazo.
P>Terapeutas precisam de psiquiatras, e vice-versa, uma vez que as práticas psiquiátricas estão cada vez mais centradas na avaliação, diagnóstico, e gestão de regimes farmacêuticos. Mas como os prestadores permanecem divididos em nichos especializados, onde isto deixa os pacientes?
Num cenário cujas regras de colaboração são frequentemente ditadas por reclamações de seguros, questões de responsabilidade, e uma especialização sempre crescente dos prestadores, ligar estas peças separadas para integrar os cuidados de saúde mental pode ser um desafio assustador. Pode parecer que precisamos de um mapa para navegar nas complexidades deste mundo de tratamento dividido.
Integrando a Paisagem dos Cuidados de Saúde Mental de Tratamento Dividido
Elka Goldstein* é uma assistente social licenciada que criou um cenário potencialmente óptimo face ao tratamento dividido: desenvolveu uma prática conjunta de colaboração com um psiquiatra. Inicialmente, esta parceria ofereceu a oportunidade de construir a sua clínica privada e ver mais clientes, ao mesmo tempo que coordenava de perto com um provedor psiquiátrico para monitorizar diagnósticos e planos de medicação para pacientes.
“O melhor disto é que o cliente só tem de ir a um lugar, e nós falamos uns com os outros nos bastidores – para que não precisem de reiterar como as coisas estão a correr com cada provedor”, disse Elka. “Posso ver como um paciente se está a sair com um determinado medicamento prescrito – como um determinado antidepressivo ou uma combinação de terapias – e posso recomendar um ajustamento na dosagem dos medicamentos. É uma forma espantosa de estar envolvido em todas as facetas dos cuidados de um cliente, porque vejo como reagem aos medicamentos no dia-a-dia”
p>Embora este cenário pareça ideal – basta encontrar um psiquiatra e um terapeuta que sejam parceiros – poucas destas práticas integradas parecem existir. Porque é que?
As Origens do Tratamento Dividido
Vista-se a evolução tanto dos cuidados psiquiátricos como da terapia de conversa em ambulatório nas últimas décadas, algumas respostas podem ser encontradas na divisão da formação entre terapeutas, psiquiatras, e psicólogos, e na crescente dependência de produtos farmacêuticos para apoiar a terapia de conversa.
De acordo com as mais recentes directrizes de prática clínica para o tratamento da depressão da Associação Psiquiátrica Americana, recomenda-se uma combinação de terapia de conversa e medicação para proporcionar o tratamento mais abrangente a longo prazo aos pacientes. Além disso, um artigo na World Psychiatry em 2014 relatou a descoberta de que a psicoterapia e os medicamentos combinados eram duas vezes mais eficazes do que os medicamentos isolados. Além disso, o estudo na Psiquiatria Mundial demonstrou que os benefícios da terapia da fala e dos fármacos eram principalmente independentes, o que significa que cada terapia ajudou os pacientes de uma forma diferente.
O campo da saúde mental está a tornar-se cada vez mais aberto à combinação de medicação com terapia no tratamento de uma série de questões de saúde mental, mas isto pode levar a que os prestadores individuais tratem pacientes individuais como se estivessem num vácuo. Para complicar, de acordo com um estudo publicado em 2013 no Yale Journal of Biology and Medicine, os médicos de cuidados primários prescrevem agora a maioria dos antidepressivos e vêem a maioria dos pacientes com depressão – muitos dos quais nunca viram um psiquiatra para avaliação ou apoio. Com esta estratificação crescente, é agora possível consultar um terapeuta para as suas emoções, consultar o seu médico de cuidados primários para os antidepressivos, e saltar completamente a avaliação do psiquiatra.
Isto não é necessariamente para o melhor. Como notou a Dra. Michelle Riba em “Pode um Modelo de Tratamento Dividido funcionar?” em Psychiatric Times, “Um dos problemas para os pacientes é decidir quem está no comando. Quem devem eles ver para que problemas?”. Embora os pacientes muitas vezes não saibam a quem chamar em caso de emergência, um modelo de tratamento dividido pode ser igualmente perturbador para os prestadores de cuidados de saúde. A Dra. Riba observa que “os clínicos muitas vezes não elaboram padrões de comunicação que conduzam a acordos de tratamento divididos bem sucedidos ou articulem as responsabilidades implícitas e explícitas dos clínicos”
Bringing Providers Together
Então, o que se pode fazer para assegurar que, se vir mais do que um prestador de cuidados de saúde mental, possa obter cuidados de saúde mental integrados seguros e eficazes?
Liam expressou a sua frustração por ter de ser a ligação entre os seus prestadores: “Tive muita resistência em ver o Dr. Roberts apenas para obter os meus medicamentos. Eu não queria falar com ele sobre os meus problemas; tinha ido ao meu terapeuta durante alguns anos antes de começar o Lexapro, por isso ela e eu falamos a mesma língua”
Ele falou com o seu terapeuta sobre a sua resistência em ver o Dr. Roberts, e ela achou que ele devia explorar mais a resistência. Talvez se tenha sentido impotente no consultório do psiquiatra, e não quisesse abrir-se ou conhecê-lo porque era cansativo ou embaraçoso voltar a falar de detalhes que já tinha discutido longamente em terapia. “De certa forma”, disse Liam, “preferia que ele fosse mais clínico – sinto que ao tentar fazer mini-terapia comigo ele está a ser condescendente comigo – e a única razão de eu estar lá é porque ele tem controlo sobre os meus medicamentos”
Para criar mais arranjos terapêuticos de tratamento dividido bem sucedidos, o Dr. Seth Mandel ofereceu alguns conselhos tanto para pacientes como para provedores. Ele notou que quando um paciente lhe era encaminhado para avaliação psiquiátrica por um terapeuta ou através do Talkspace, ele imediatamente se dirige ao terapeuta principal após a sua consulta, “para que saibam que o paciente foi visto e para que possam rever as minhas descobertas e recomendações””
Dr. Mandel também enfatizou a importância de ter uma nota ou referência do terapeuta para que ambos os provedores possam estar na mesma página sobre quais são as questões mais importantes para um paciente. Ele disse: “Acredito firmemente que os nossos pacientes se saem melhor quando o terapeuta e o prescritor estão em contacto regular. É sempre melhor colaborar porque os pacientes podem dar informações diferentes a cada um deles e podem comunicar sintomas a um ou ao outro devido ao seu nível de conforto particular”. Além disso, “o paciente procura-nos as respostas correctas”. Se não conseguirmos chegar a acordo sobre a abordagem, o paciente perde a confiança em todo o processo e inevitavelmente não o fará tão bem como se os prestadores estivessem na mesma página”
Dr. Mandel observa que “pergunta sempre a um paciente quem é o seu terapeuta, e os terapeutas devem perguntar ao seu paciente quem está a prescrever a sua medicação”. A fim de ajudar a promover a comunicação e colaboração entre os prestadores, o Dr. Mandel sugeriu que “um paciente deve dar a conhecer esta informação se não for explicitamente solicitada”. Mas “a partir desse ponto, é realmente da responsabilidade dos prestadores de cuidados de saúde comunicar, porque é o padrão de cuidados. O paciente já tem muito com que se preocupar”
Este sentimento pode ser um alívio para os pacientes, uma vez que existe um sentimento generalizado de que está por conta própria com o seu médico, ou à mercê da sua companhia de seguros. Pode ser óptimo ouvir que estes dois prestadores devem estar a falar um com o outro, porque é a coisa medicamente responsável a fazer. Saber simplesmente isto pode ser um poderoso encorajamento para pedir aos seus prestadores que discutam o seu tratamento um com o outro!
Como os pacientes podem advogar por si próprios
P>Posto que a colaboração integrada ainda não é a norma, aqui estão algumas sugestões para advogar pela melhor assistência de saúde mental possível entre vários prestadores:
- Partilhar as informações de contacto de cada prestador com o outro, e encorajá-los a estar em comunicação regular.
- li>Ask para referências activas ou recomendações pessoais de um prestador de confiança, ou procurar equipas, clínicas ou parcerias terapêutico-psiquiátricas que ofereçam um modelo integrado.
- li>Seek out a um psiquiatra que também fornece terapia de conversação, integrando cuidados dentro de um único prestador.
- li>Base de contacto com cada prestador sobre o outro, e informe ambos se há alterações, ou se tem perguntas. Qual é o seu plano abrangente para os seus cuidados?
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- li> O serviço de psiquiatria online do Talkspace é também uma forma conveniente e barata de obter a ajuda de que necessita.
Finalmente, Liam decidiu dizer ao Dr. Roberts como se sentia. “Apenas lhe disse que era difícil para mim falar com ele, e eu realmente só queria que ele me ajudasse a regular os meus medicamentos e que não se envolvesse dessa forma emocional. Era como descarregar um grande fardo emocional, dizendo-lhe o que eu realmente sentia. Concordámos em ver-nos um pouco menos vezes, e agora estamos num lugar mais honesto”
p>Ultimamente, enquanto o tratamento dividido pode turvar as águas da terapia, introduzindo mais fornecedores, relações e julgamentos, o objectivo é sentirmo-nos melhor. E as boas relações ajudam-nos a sentirmo-nos melhor mais rapidamente. Como clientes informados, podemos tomar o controlo dos nossos próprios cuidados. Quando todas estas peças se encaixam, a imagem da cura pode ser muito mais clara para todos os envolvidos.
* Os nomes foram alterados para proteger a privacidade.