Apresentando a tentativa da administração Trump de expandir a chamada regra da consciência para os profissionais de saúde esta semana, um juiz federal trouxe uma atenção renovada a um debate de longa data em medicina sobre quando os médicos podem recusar-se a fornecer tratamento aos pacientes sem abdicarem das suas responsabilidades profissionais.
A regra revista, emitida na Primavera passada pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos, visava proteger médicos, enfermeiros e outros de, nas palavras do HHS, serem “intimidados para fora do campo dos cuidados de saúde” por se recusarem a participar em abortos, cirurgia de mudança de sexo, ou outros procedimentos médicos baseados em crenças religiosas ou consciência. Os críticos da regra acusam o HHS de permitir a discriminação ao permitir que os prestadores de cuidados de saúde neguem cuidados a certos pacientes, particularmente mulheres e indivíduos LGBTQ+.
U.S. O juiz distrital Paul Engelmayer decidiu que o HHS ultrapassou a sua autoridade, embora a regra procurasse “reconhecer e proteger direitos inegavelmente importantes”. Mas quais são esses direitos, e em que circunstâncias podem os médicos recusar eticamente o tratamento que um paciente deseja?
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Há três contextos gerais em que é permitido e por vezes obrigatório recusar o tratamento: quando os médicos são sujeitos a tratamento abusivo, quando o tratamento solicitado está fora do âmbito da prática médica, ou quando a prestação do tratamento solicitado violaria de outra forma os deveres de um médico, tais como o mandato Hipocrático de “primeiro não fazer mal”. Mas nenhuma destas razões pode justificar que os médicos neguem cuidados com base nas suas crenças pessoais.
Quando os pacientes são abusivos
Se um paciente entra no meu consultório usando linguagem ameaçadora ou comportando-se violentamente para comigo ou para com o meu pessoal e não melhora o seu comportamento apesar das tentativas de redireccionamento de boa fé, posso pedir-lhe que saia sem receber cuidados. É claro que pode haver circunstâncias atenuantes. Um paciente no meio de uma crise de saúde mental que é abusivo requer claramente atenção imediata. E uma paciente gravemente doente que vem para a sala de urgências com um comportamento violento mas que necessita desesperadamente de cuidados não pode ser dispensada, uma vez que isso lhe causaria danos imediatos, embora possa ser necessário pessoal de segurança para a assistência na prestação de cuidados. Ainda assim, na ausência de necessidades urgentes de cuidados, estou no meu direito de não prestar tratamento a um paciente abusivo em vez de lhe permitir que continue com um comportamento que perturbe os cuidados de outros pacientes ou ameace a minha segurança ou a de outros profissionais de saúde.
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Escopo das limitações da prática
Doctors não devem prestar tratamento fora do seu âmbito de prática. Como cardiologista, tenho conhecimentos especializados no tratamento de doenças cardiovasculares e dos seus factores de risco, mas não consigo lidar com condições não cardíacas. Se um paciente meu com doença cardíaca me pedir medicação para a dor para uma tensão lombar ou antibióticos para uma infecção do ouvido, devo recusar este tratamento porque está fora da minha área de prática ou especialização. Devo, no entanto, aconselhá-lo sobre a melhor forma de proceder, reenviando-o ao seu médico de cuidados primários.
p>Embora isso possa ser um inconveniente para o meu doente, o facto de eu fornecer tratamento não cardíaco sem estar actualizado sobre as actuais directrizes e normas de prática apresenta um potencial real de danos. A minha prescrição do antibiótico errado, por exemplo, pode atrasá-lo de receber o tratamento certo e colocá-lo em maior risco de complicações infecciosas, o que violaria o meu dever como médico de não causar danos.
Realizar os deveres médicos
O terceiro contexto em que os médicos podem recusar-se a fornecer certos tratamentos merece uma análise mais atenta. Os pacientes procuram os cuidados dos médicos não só para tratar doenças, mas também para promover o bem-estar e o florescimento, e os médicos têm o dever de prestar estes cuidados o melhor que puderem. Estes incluem os imperativos de respeitar a autonomia do paciente, de melhorar a qualidade de vida e longevidade quando possível, de aliviar o sofrimento, de promover uma distribuição justa dos recursos médicos e, talvez o mais importante, de evitar fazer mal.
Quando o pedido de um paciente entra em conflito com estes deveres, um médico pode ter de o recusar – embora seja obrigado a fazê-lo com amabilidade e uma explicação apropriada da razão de ser.
Considerar os antibióticos novamente como um exemplo. Se uma paciente vem ao seu médico de cuidados primários em busca de tratamento para dores de ouvido e solicita antibióticos, mas o exame aponta para um processo viral e não bacteriano, o seu médico pode e deve recusar-se a receitar antibióticos.
P>Primeiro, os antibióticos não são eficazes contra a infecção viral e, portanto, não proporcionam qualquer benefício. Além disso, todos os medicamentos têm o potencial de causar efeitos secundários nocivos. Prescrever antibióticos nesta situação colocaria o doente num risco reconhecidamente pequeno de danos com zero hipótese de benefício.
Segundo, prescrições inadequadas de antibióticos contribuem para o problema crescente da resistência aos antibióticos, o que causa danos à sociedade e viola assim o dever de um médico de agir como um administrador de recursos médicos.
Ospioides oferecem outro exemplo. Estes medicamentos podem proporcionar um alívio poderoso da dor, mas a sua utilização pode expor os pacientes a um risco significativo de abuso e dependência. Como tal, requerem uma prescrição criteriosa. Nem toda a dor justifica a sua utilização, e não devem ser prescritos para aplacar os pacientes se não forem indicados, por mais que sejam solicitados.
Embora a recusa do médico em prescrever antibióticos ou opiáceos possa desapontar um paciente e resultar potencialmente em revisões negativas da satisfação do paciente, os médicos são obrigados a não fazer mal e a promover o bem-estar por cima da métrica duvidosa dos inquéritos de satisfação. O cliente pode estar sempre certo, mas o paciente não é um cliente ou um cliente.
Vimos o pêndulo da ética médica oscilar de um enfoque no paternalismo benéfico (o médico é que sabe melhor) para um enfoque na autonomia (o paciente é que sabe melhor). Penso que o caminho certo está no meio. Num encontro típico com um doente, depois de explicar o meu diagnóstico e plano de tratamento a um doente, pergunto se faz sentido e se ele está a bordo. A resposta é frequentemente: “Doutor, você é o chefe”, ao qual eu invariavelmente respondo: “Eu sou o especialista, mas você é o chefe”
Por outras palavras, os objectivos e valores do paciente devem ditar o tratamento, enquanto que é dever do médico propor abordagens potenciais que estejam de acordo com esses valores e rever as opções para determinar o melhor caminho para alcançar esses objectivos. Os médicos não devem tentar forçar tratamentos em pacientes que entrem em conflito com os seus valores, e os pacientes não devem tentar coagir os médicos a fornecer tratamentos que sejam medicamente impróprios.
Conflitar deveres médicos
Há algumas situações em que os deveres profissionais entram inevitavelmente em conflito uns com os outros. Vários estados legalizaram o suicídio assistido por médicos, embora tipicamente com critérios rigorosos, tais como a necessidade de múltiplos médicos confirmarem a presença de doença terminal e avaliação psiquiátrica para excluir doenças mentais tratáveis. A ética do suicídio assistido por médico é controversa, com argumentos morais convincentes em ambos os lados deste debate.
Os que são a favor citam o imperativo de respeitar a autonomia ou o direito à autodeterminação do paciente, bem como o dever dos médicos de aliviar o sofrimento. Os opositores argumentam que ajudar uma paciente a tirar a sua própria vida viola profundamente o princípio da não maleficência ou de evitar danos. Esta é uma situação em que a objecção de consciência pode ser eticamente invocada. Os médicos podem eticamente recusar participar no suicídio assistido por um médico, se acreditarem que fazê-lo violaria os seus deveres profissionais. Dito isto, devem fazer um esforço de boa fé para encaminhar o paciente para outro médico que possa estar mais inclinado a considerar tal pedido.
Não é, contudo, ético recusar o pedido de tratamento de um paciente simplesmente com base em crenças pessoais, incluindo a religião. Tal como os princípios fundadores do nosso país que consagram a separação entre igreja e estado, a ética médica deve reconhecer as fronteiras entre igreja e medicina.
A teoria moral e jurídica americana tem tradicionalmente abraçado a concepção Rawlsiana de liberdade – a ideia de que a liberdade individual deve ser respeitada e protegida até que a acção de um indivíduo invada a liberdade de outro. Por exemplo, uma pessoa não tem o direito de agir violentamente contra outro porque esta acção rouba ao segundo indivíduo o seu direito à liberdade da violência. Através desta lente, o termo “liberdade religiosa” é desonesto na medida em que limita efectivamente a liberdade dos pacientes de receberem cuidados médicos livres das restrições da religião de um clínico que os seus pacientes podem ou não abraçar.
p>Aqui está um exemplo secular para ilustrar este ponto. Sou um pesco-vegetariano que optou por seguir uma dieta predominantemente vegetal por razões de saúde e ambientais, e também porque me oponho às práticas de criação em fábrica que envolvem o abate de animais para produzir carne. Como cardiologista, o meu dever é fornecer os melhores cuidados cardíacos baseados em provas aos meus pacientes. Isto, naturalmente, inclui aconselhá-los sobre os benefícios cardiovasculares significativos de uma dieta baseada em plantas, para além de prescrever medicamentos, conforme necessário. Mas não tenho nada que tentar coagi-los a adoptar a minha posição sobre a alimentação, tentando envergonhá-los moralmente dos seus hábitos actuais ou recusando receitar um medicamento para baixar o colesterol, porque isso permitiria ou encorajaria o seu consumo de carne.
Não consigo imaginar que alguém possa argumentar que seria eticamente admissível para mim recusar tratar pacientes que comem carne depois de ter tido um ataque cardíaco, porque me oponho às suas dietas. Isto seria moralmente (e legalmente) inaceitável. Na mesma linha, já não é admissível que os médicos recusem ou alterem os seus cuidados a doentes com base em convicções religiosas.
Não é ético que um médico negue cuidados a doentes LGBTQ+ por causa de objecções pessoais sobre quem os seus doentes escolhem amar na sua vida privada. Não é ético recusar prescrever contracepção a indivíduos solteiros devido a objecções pessoais ou religiosas ao sexo pré-matrimonial ou não reprodutivo.
Abortion é uma questão mais espinhosa porque se pode fazer um argumento metafísico legítimo de que a vida começa na concepção e, semelhante ao suicídio assistido por um médico, a realização de um aborto pode ser vista como uma violação do dever de um médico de preservar a vida e evitar fazer mal. No entanto, forçar as mulheres a levar a cabo gravidezes indesejadas viola fundamentalmente a sua autonomia e, portanto, a sua personalidade.
O aborto é uma parte essencial dos cuidados de saúde, na medida em que por vezes deve ser realizado para preservar a saúde ou a vida da mãe, e noutros casos é necessário assegurar o direito da mulher à autodeterminação como adulta autónoma. Embora os médicos devam ter alguma discrição se acreditarem realmente que a realização de um aborto em certos casos violaria os seus deveres como profissional médico, aqueles que não estariam dispostos a realizar abortos em quaisquer circunstâncias por razões religiosas não são adequados para os cuidados de saúde reprodutiva.
Quando a objecção não é conscienciosa
Enquanto houver circunstâncias como as que descrevi anteriormente em que os médicos podem e devem recusar a prestação de tratamento, a chamada regra da consciência vai demasiado longe nos seus subsídios. Por exemplo, se uma mulher grávida chega ao serviço de urgência à noite em perigo devido ao que os médicos subsequentemente consideram uma complicação de gravidez que ameaça a vida e recomendam a interrupção da gravidez porque o seu feto ainda não é viável, os membros da equipa de plantão não podem moralmente recusar-se a ajudar no seu aborto. Nesta situação urgente, atrasos desnecessários nos cuidados de saúde por tentarem chamar pessoal adicional ou encaminhá-la para outra instituição podem causar-lhe danos irreparáveis.
Não é tarefa de um médico dizer aos pacientes como viver de acordo com o código de ética pessoal do médico, seja ele religioso ou secular. Nem deve um médico recusar tratamento aos pacientes simplesmente porque estes não cumprem os seus padrões pessoais de moralidade. Pelo contrário, o dever de um médico é promover o bem-estar e o florescimento dos pacientes através da aplicação de medicina baseada em provas ao melhor da sua capacidade profissional. As crenças pessoais, religiosas ou outras, não devem interferir com isso.
Não há nada de consciencioso nos médicos que se opõem a cuidar de pacientes quando simplesmente discordamos da forma como os nossos pacientes vivem as suas vidas. Não é ético que os médicos intimidem os pacientes em nome das nossas convicções pessoais – uma violação flagrante do nosso dever profissional. Devemos a nós próprios e aos nossos pacientes manter a nossa profissão a um nível mais elevado.
Sarah C. Hull, M.D. é cardiologista na Escola de Medicina de Yale e director associado do seu Programa de Ética Biomédica.