Não-inferioridade da transferência de embriões em fase de clivagem versus transferência de embriões em fase de blastocisto em pacientes com mau prognóstico FIV (ensaio PRECiSE): protocolo de estudo para um ensaio controlado aleatório

Ambito

p>O objectivo principal deste ensaio é testar a hipótese de que a transferência de embriões blastocisto em pacientes com pior prognóstico FIV não é inferior à transferência de clivagem-estágio no que diz respeito à taxa de nascimento vivo por recuperação. Esta TCV internacional, prospectiva, não-inferioritária de dois braços irá comparar os resultados da gravidez por FIV entre 658 pacientes com ≤5 zigotos no dia 1 de desenvolvimento embrionário aleatorizado a transferência de embriões frescos em fase de clivagem ou de blastocisto. Conduziremos esta TCV na FIV de Boston, um grande centro de tratamento da infertilidade que cobre vários estados dos EUA e a Clínica Eugin, um dos maiores fornecedores de FIV na Europa, com sede em Barcelona, Espanha. A figura 1 descreve o fluxo de participantes no estudo.

Concepção e configuração do estudo

As pacientes elegíveis serão amplamente aconselhadas pelo médico de registo, como é prática clínica habitual, sobre os méritos da p.f.d. 3 versus p.f.d. 5 transferência de embriões e será dado conhecimento do estudo e das fichas de informação que descrevem o estudo. Se o casal estiver interessado em participar, um membro da equipa do estudo discutirá o estudo em pormenor e obterá o consentimento escrito e informado antes do início do ciclo de FIV ou no início do ciclo. Em particular, a equipa do estudo informará a paciente que para ≤5 zygotes disponíveis no p.f.d. 1, estimamos que o risco de não ter um embrião a transferir é de aproximadamente 5% e aumenta à medida que o número de embriões diminui. Os pacientes serão também aconselhados que a paragem de embriões in vitro pode ter uma maior ou menor probabilidade de resultar num nascimento vivo se estes tiverem sido transferidos no p.f.d. 3 versus p.f.d. 5.

A participação no estudo não influenciará nenhum elemento de tratamento para além do dia da transferência do embrião. Os protocolos de estimulação, agentes desencadeadores (hCG) e fertilização (FIV ou injecção intracitoplasmática de espermatozóides) seguirão a prática clínica padrão. Os participantes podem tomar suplementos tais como Co-enzima Q10 e DHEA durante a estimulação, tal como recomendado pelo seu médico. Os participantes receberão progesterona vaginal (Crinone 90 mg diariamente) para suporte luteal a partir do dia após a recuperação dos óvulos até 8 semanas de gestação ou até 10 dias após a transferência do embrião fresco, se o teste de gravidez sérica for negativo. A selecção de embriões será baseada na morfologia de acordo com os actuais protocolos de selecção de laboratório de embriologia. O número de embriões transferidos será baseado nas actuais directrizes da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Os pacientes serão randomizados para p.f.d. 3 ou p.f.d.5 ET no primeiro dia de desenvolvimento embrionário, se tiverem disponíveis embriões ≤5. Após a transferência do embrião, os cuidados clínicos seguirão a prática padrão. Quaisquer embriões não utilizados serão cultivados até ao p.f.d. 5-7 e criopreservados por vitrificação por protocolos clínicos padrão. É prática padrão no nosso centro a criopreservação apenas de blastocistos de boa qualidade (massa celular interna e graus de trofotadermia de BB ou melhor, de acordo com o sistema de classificação Gardner em p.f.d. 5 ou 6 (raramente p.f.d.7) . Um teste de gravidez (soro hCG) será realizado no 10º dia após a transferência do embrião. Se negativo, quaisquer embriões criopreservados serão transferidos em ciclos subsequentes de transferência de embriões congelados, de acordo com o protocolo padrão. Para investigar os resultados da gravidez por recuperação de FIV, seguiremos os participantes até que todos os embriões criopreservados tenham sido transferidos ou uma transferência resulte num nascimento vivo, o que ocorrer primeiro. De acordo com a prática clínica padrão no nosso centro, utilizaremos estrogénio exógeno e progesterona para preparação endometrial antes da transferência de blastocisto criopreservado para ambos os braços de tratamento. Cada paciente receberá um curso de pílulas contraceptivas orais combinadas seguido de estradiol oral (6 mg diários), que é iniciado no dia 2 da hemorragia de retirada. Administraremos progesterona intra-muscular com ou sem progesterona vaginal para suporte luteal em ciclos de descongelamento após o revestimento endometrial atingir uma espessura endometrial trilaminar mínima de 7 mm (dia 1) com transferência embrionária na tarde do dia 6 . Nenhum medicamento ou dispositivo novo será examinado como parte deste estudo. O protocolo de estudo segue as directrizes do SPIRIT e está representado na Fig. 2.

Medidas de rendimento

O parâmetro de estudo primário é o nascimento vivo por recuperação, definido como parto de um recém-nascido vivo ≥22 semanas de gestação. Os resultados secundários incluirão: taxa de gravidez clínica por recuperação, definida pela confirmação de um saco gestacional por ultra-sons; taxa de gravidez contínua por recuperação, definida pela confirmação por ultra-sons de um saco gestacional com pelo menos um pólo fetal com batimento cardíaco fetal; taxa de aborto por recuperação; taxa de gravidez múltipla por recuperação e tempo desde a aleatorização até à gravidez por recuperação. Além disso, registaremos os resultados para quaisquer embriões criados mas não transferidos neste ciclo de estimulação, para calcular a taxa de nascimento vivo por recuperação. Todos os dados que são recolhidos para o ensaio são dados clínicos que serão armazenados no registo médico electrónico como parte dos cuidados clínicos de rotina.

População estudantil

Todas as mulheres com idades compreendidas entre os 18 e os 44 anos que apresentem para o seu primeiro ciclo de FIV autóloga serão potencialmente elegíveis para participar. Os critérios de elegibilidade adicionais incluem o fornecimento de consentimento informado por escrito.

As mulheres não serão elegíveis para participar com base nos critérios de exclusão abaixo

• p>p>Testes genéticos pré-implantação planeados/li>
• p>p>História de perda de gravidez recorrente (≥2 abortos espontâneos)
• p>p>Plano de tratamento indica preferência para p.f.d. 3 ou p.f.d. 5 transferência de embriões
• p> portador gestacional planeado
• p>p> índice de massa corporal > 40
• p>presença de infertilidade do factor uterino

p>Além disso, os participantes serão retirados do estudo após o consentimento e antes da aleatorização se cumprirem algum dos critérios abaixo indicados durante o decurso do seu ciclo de FIV:

• > 5 ou < 1 embriões com 2 pronúcleos no dia 1 após o ovo recuperação

• p>Endometrial lining < 7 mm medidos no dia do disparo
• p>Lupron-apenas desencadeia
• p>elevated progesterone in the fresh cycle (≥1.5 ng/ml)
• p>Fundação adiada (> 18 h)/li>
• p>p>injecção intracitoplasmática de espermatozóides (após fertilização regular falhada)

>p> A utilização de espermatozóides nãoespermatozóides ejaculados (extracção de esperma testicular)

• p>Número de transferência de embriões fora das directrizes da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM)
• p>Ciclo é convertido num ciclo em que todos os embriões são congelados

Randomização

Embriões serão avaliados no dia 1 após a recuperação dos óvulos, de acordo com a prática clínica habitual. Se os pacientes tiverem 1 a ≤5 embriões com 2 pronúcleos disponíveis, serão aleatorizados para receber uma transferência de embriões em fase de clivagem ou blastocisto. Utilizaremos a aleatorização em bloco gerada por computador para aleatorizar os participantes numa proporção de 1:1 para o braço de tratamento do dia 3 ou do dia 5. A aleatorização será estratificada com base no centro de tratamento, idade (< 38 e ≥ 38 anos) e por número de embriões (1-2 e 3-5 embriões no dia 1 após a recuperação dos ovos). A aleatorização será realizada electronicamente utilizando uma aplicação web segura (REDCap). A ocultação da atribuição será assegurada, uma vez que a aleatorização não ocorrerá até o paciente se tornar elegível para participar no ensaio, que tem lugar após consentimento para participar. Além disso, a aleatorização será realizada pelo pessoal do laboratório de embriologia e não pelo recrutamento de médicos de estudo. De acordo com a prática clínica padrão, um clínico (que também é membro da equipa do estudo) chamará os participantes para os informar do número de embriões fertilizados e, neste momento, também os informará do dia da transferência para o qual foram aleatorizados. Nesta altura, os participantes terão a oportunidade de não continuar com o dia de transferência para o qual foram aleatorizados. Prevemos que a maioria dos cruzamentos ocorrerá devido a participantes no grupo p.f.d. 5 com apenas 1-2 embriões que desejem ter uma transferência de embriões no p.f.d. 3. Os participantes que optarem por não continuar com o dia de transferência que lhes foi atribuído serão solicitados a continuar a sua participação, de modo a que possamos recolher dados dos resultados do ciclo para a análise da intenção de tratamento. Devido à natureza da intervenção, nem os participantes nem o pessoal podem ser cegos à atribuição, mas são fortemente inculcados a não revelar o estatuto de atribuição do participante nas avaliações de acompanhamento. Um funcionário da FIV de Boston fora da equipa de investigação alimentará o computador com dados em folhas de dados separadas, para que os investigadores possam analisar os dados sem ter acesso a informações sobre a atribuição. A condução do ensaio e a adesão ao protocolo serão auditadas de 6 em 6 meses pelo director clínico de cada local de estudo individual.

Lucidez para a hipótese de não-inferioridade e para a estimativa do tamanho da amostra

Dados os potenciais benefícios da transferência apenas de blastocistos e o facto de a transferência de embriões em clivagem para pacientes com poucos embriões viáveis ser actualmente uma prática de rotina em muitos centros de FIV, são necessárias provas empíricas para determinar o valor da transferência de blastocistos em comparação com a transferência em clivagem em pacientes com pior prognóstico. A maioria dos embriões humanos que não resultam numa gravidez falha devido a anomalias cromossómicas inerentes que não podem ser resgatadas pelo ambiente que o embrião encontra. Além disso, existem argumentos plausíveis para melhores resultados de desenvolvimento tanto para a transferência p.f.d. 3 como para a transferência p.f.d.5. A exposição precoce de embriões a um ambiente in vivo pode maximizar os resultados de desenvolvimento de embriões em fase de clivagem. Por outro lado, a melhor sincronia espaço-temporal entre o embrião e a cavidade uterina suporta transferências de blastocistos. Assim, esta questão presta-se a uma concepção de não-inferioridade.

A nossa escolha de uma margem de não-inferioridade, ou seja, a maior diferença clínica na taxa de nascimento vivo por recuperação que é aceitável entre a transferência de embriões em fase de clivagem e de blastocisto, baseia-se numa combinação de julgamento clínico e raciocínio estatístico. Dado que não existem dados de ensaios anteriores para ajudar a definir a diferença clínica entre as transferências de clivagem e blastocisto em doentes com pior prognóstico, confiámos no nosso próprio julgamento clínico e no de peritos externos para determinar que uma margem de não-inferioridade de 10% é clinicamente aceitável. Utilizámos dados da FIV de Boston para estimar a taxa de nascimentos vivos por transferência para embriões em fase de clivagem. Entre as mulheres com ≤5 zygotes no dia 1, aproximadamente 24% conseguiram um nascimento vivo após uma transferência de um dia 3. Dado que muitos destes ciclos não resultarão na criopreservação de embriões e subsequente transferência de embriões congelados, é razoável assumir uma taxa de nascimentos vivos por ciclo de aproximadamente 25% para transferências p.f.d. 3. Assumindo uma taxa de nascimento vivo de 25% em ambos os grupos, uma margem de não-inferioridade de 10%, um nível de significância unilateral de 0,025, e 80% de potência, é necessário um tamanho de amostra de 296 por grupo. Para permitir que até 10% dos pacientes se retirem do estudo após a aleatorização ou sejam perdidos para acompanhamento, o nosso objectivo é inscrever 329 participantes por grupo, o que dá um tamanho total de amostra de 658 participantes. Estimamos que existiam 710 doentes elegíveis em 2018 em todos os locais. Assumindo que 50% dos pacientes elegíveis consintam na participação no estudo, prevemos um período de inscrição de 22 meses. Dado que os pacientes armazenam os seus embriões congelados nas nossas instalações, esperamos uma perda mínima a acompanhar.

Recolha de dados e análise estatística

Para todas as mulheres que consentirem participar, serão recolhidos os seguintes dados (i) o número e a qualidade dos embriões transferidos na fase de clivagem e blastocisto de acordo com os critérios de classificação Gardner (ii) resultado do teste de gravidez 2 semanas após a recuperação dos ovos ou 9 dias após a transferência de embriões congelados, (iii) se o teste de gravidez for positivo, faremos uma ecografia obstétrica transvaginal às 7-8 semanas de idade gestacional para confirmar a gravidez em curso e a multiplicidade, (iv) resultado da gravidez (aborto espontâneo, morte fetal, nascimento vivo). Estes dados serão introduzidos electronicamente nos registos médicos dos pacientes como parte dos cuidados clínicos de rotina e recolhidos pela equipa do estudo para análise. Será utilizado um sistema de senha para controlar o acesso aos dados do estudo. Uma cópia de segurança completa da base de dados primária será realizada duas vezes por mês. Todos os relatórios de dados serão preparados de modo a que nenhum participante individual possa ser identificado.

As análises de intenção de tratamento e por protocolo são anotadas nas directrizes de relatório do RCT (CONSORT) como abordagens válidas. Para este estudo, faremos uma análise de intenção de tratamento porque é o padrão-ouro para os RCT, mesmo com cruzamento, retirada e perda para acompanhamento. Também realizaremos uma análise por protocolo, uma vez que é uma abordagem estatística válida e servirá como uma análise de sensibilidade. Os dados descritivos serão apresentados como proporção, média com desvio padrão ou mediana com intervalo interquartílico. As comparações serão feitas utilizando testes Qui-quadrado ou exacto de Fisher para variáveis categóricas e testes paramétricos ou não paramétricos para variáveis contínuas com base na distribuição de dados. Utilizaremos a regressão log-binomial para estimar os rácios de risco (RR) e intervalos de confiança de 95% para os resultados primários e secundários. Embora antecipemos que a aleatorização equilibrará a distribuição de potenciais confundidores medidos e não medidos nos dois braços do estudo, se não for este o caso, avaliaremos a influência de potenciais confundidores conforme necessário. Além disso, faremos análises pré-especificadas de subgrupos entre participantes com ≤2 contra 3-5 zigotos no p.f.d 1, bem como participantes com embriões de má qualidade versus embriões de boa qualidade submetidos a uma única transferência de embriões. Basearemos as análises da heterogeneidade dos efeitos do tratamento para estes subgrupos num teste estatístico de interacção . Este teste de interacção examina até que ponto qualquer diferença observada entre subgrupos pode ser atribuída à variação do acaso. Todos os dados serão analisados com SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA).

O resultado primário do ensaio é a taxa de nascimento vivo (≥ 22 semanas de gestação) por recuperação entre os participantes com pior prognóstico que têm uma transferência de embriões em fase de clivagem em comparação com uma transferência de blastocisto numa análise de intenção de tratamento. A população com intenção de tratar incluirá todos os participantes aleatorizados, incluindo aqueles que atravessam para o outro grupo de tratamento (ou seja, participantes que são aleatorizados para o grupo de transferência de blastocisto mas que de facto recebem uma transferência de embriões em fase de clivagem ou participantes no grupo de clivagem que solicitam uma transferência de blastocisto). Assumindo uma taxa de 25% de nascimento vivo para a transferência da fase de clivagem, uma diferença absoluta de 10% na taxa de nascimento vivo entre blastocisto e a transferência de embriões em fase de clivagem corresponde a um RR de 0,6 (RR = 0,15/0,25) (Fig. 3). As análises primárias serão, portanto, interpretadas da seguinte forma: Se o limite inferior do intervalo de confiança de 95% (IC) para a diferença nas taxas de nascimento vivo por recuperação estiver à direita da margem de não-inferioridade de 10% (RR = 0,6), teremos provado a não-inferioridade das transferências de blastocisto ao nível de significância α = 0,025; a superioridade será demonstrada se o limite inferior do IC de 95% estiver totalmente à direita de 1,0. Se todo o IC 95% estiver abaixo da margem de não-inferioridade (RR = 0,6) para a diferença de resultado, o grupo de tratamento será declarado “inferior”. Se o IC 95% incluir o RR = 0,6 margem de não-inferioridade, os resultados do estudo serão considerados inconclusivos (Fig. 3) .

Análise de dados intermédios

Uma Comissão de Segurança e Monitorização de Dados (DSMB) sem envolvimento directo no ensaio será nomeada. O DSMB é independente dos organizadores do estudo na FIV de Boston e na Clínica Eugin e é presidido pela Dra. Michele Hacker (Beth Israel Deaconess Medical Center). Durante o período de recrutamento para o estudo, serão fornecidas análises provisórias, em estrita confidencialidade, ao DSMB, juntamente com quaisquer outras análises que o comité possa solicitar. O papel do DSMB será de lidar com quaisquer questões éticas que possam surgir enquanto o julgamento estiver em curso e de rever as análises interinas. Uma análise intercalar das taxas de gravidez clínica será realizada e revista pelo DSMB após 50% dos participantes do estudo terem sido aleatorizados.

Parar o ensaio

O DSMB será solicitado a dar conselhos sobre a interrupção do ensaio se tiverem provas de uma vantagem ou desvantagem significativa para um dos grupos de tratamento e considerarem que os resultados são susceptíveis de afectar a prática clínica. As seguintes directrizes são propostas para que o DSMB recomende a interrupção do ensaio ou a suspensão temporária do recrutamento, se qualquer um dos seguintes aspectos for observado no momento da análise intercalar: (1) a diferença na taxa de gravidez clínica excede 20% num grupo de transferência recente em comparação com o outro; uma diferença entre os dois grupos será considerada significativa se o valor de p para a diferença for inferior a 0,001 (2) existem, nomeadamente, mais eventos adversos, tais como aborto espontâneo ou gravidez múltipla, num grupo ET em comparação com o outro (3) o recrutamento não prossegue a taxas que permitam ao estudo atingir o seu tamanho de amostra alvo num período de tempo razoável. É de notar que se parecer haver um número inesperadamente elevado de transferências de embriões frescos cancelados no grupo de transferência do dia 5, qualquer uma das comissões de revisão institucional do estudo pode também interromper temporária ou permanentemente o estudo a qualquer momento. Se o estudo for interrompido temporária ou permanentemente por qualquer razão, o acompanhamento dos participantes já inscritos continuará como inicialmente previsto e todos os participantes já inscritos receberão cuidados continuados, adequados à sua condição e circunstâncias clínicas, de acordo com a prática padrão de cada local.

Duração do projecto

Prevê-se que o recrutamento do estudo e todo o acompanhamento possa ser concluído em aproximadamente 31 meses. O recrutamento terá início em Janeiro de 2020 após os procedimentos de ensaio terem sido testados, o pessoal do estudo formado e os materiais distribuídos a todos os centros de estudo dentro das redes da FIV de Boston e da Clínica Eugin.