Nervo cutâneo lateral da lesão da coxa durante procedimento laparoscópico ginecológico

O nervo cutâneo lateral da coxa é um nervo sensorial puro distribuído apenas pela pele e surge do plexo lombar, do segundo e terceiro nervos lombares. Ele emerge da borda lateral do músculo psoas maior e atravessa o músculo ilíaco, sob a fáscia ilíaca, para alcançar a espinha ilíaca superior anterior (Fig. 1). Entra na coxa sob a extremidade lateral do ligamento inguinal e passa por cima, por baixo, ou através da origem do músculo sartorius. Estende-se distalmente ao longo da frente da coxa por alguns centímetros, deitando-se inicialmente sob a fáscia lata, e depois num investimento tubular da fáscia. Nesta parte da sua trajectória, liberta pequenos ramos, e finalmente, perfurando a fáscia cerca de quatro polegadas distal à coluna ilíaca superior anterior, separa-se em ramos terminais anteriores e posteriores. O ramo anterior é o maior e está distribuído no aspecto lateral da parte anterior da coxa quase até ao joelho. O ramo posterior mais pequeno fornece a pele do lado lateral da nádega, distal ao trocânter maior, e a pele dos dois terços proximais do aspecto lateral da coxa .

Variação no curso deste nervo ao atravessar o ligamento inguinal está documentada na literatura. Geralmente, entra na coxa medial à ASIS sob o ligamento inguinal. Em cerca de 30% dos casos, o nervo divide-se antes de atravessar o ligamento inguinal. O nervo procede então lateralmente e atravessa a borda lateral de Sartorius a uma distância variável da ASIS. Geralmente, atravessa o ligamento inguinal de 6 mm a 7,3 cm medial à ASIS e a borda lateral de Sartorius 2,2 a 11,3 cm distal à ASIS (Fig. 2). A causa mais frequente de danos não cirúrgicos a este nervo é o aprisionamento ao nível do ligamento inguinal. Isto é mais frequentemente visto em associação com a obesidade, mas também noutras condições que aumentam o volume intra-abdominal como a gravidez e ascite, quando o nervo pode ser dobrado ou comprimido pelo abdómen protuberante à medida que sai da pélvis. Contudo, o entalamento pode também ocorrer em indivíduos magros e em crianças .

A lesão do nervo cutâneo lateral devido a cirurgia é relatada após reparação laparoscópica da hérnia inguinal, escultura da crista ilíaca para operações de enxerto ósseo, e ampla incisão abdominal baixa transversal. Nunca foi relatada após procedimento laparoscópico ginecológico. O posicionamento da porta lateral neste caso foi (por razões cosméticas) baixo, próximo do ligamento inguinal, e lateralmente colocado próximo da espinha ilíaca superior anterior. O posicionamento da porta secundária difere de acordo com o tipo de procedimento laparoscópico. O RCOG recomenda que as entradas do porto secundário devem estar sob visão e lateralmente à artéria umbilical obliterada para evitar lesões no vaso epigástrico inferior. Idealmente para a laparoscopia ginecológica operatória, uma relação satisfatória dos instrumentos na cavidade abdominal inclui um ângulo de 60° entre as pontas dos dois instrumentos, uma aproximação tangencial ao local, e uma distância de trabalho apropriada. Consequentemente, para a maioria dos procedimentos laparoscópicos ginecológicos, as portas secundárias são posicionadas nas fossas ilíacas laterais à borda lateral do músculo rectus abdominis na junção dos dois terços superiores e o terço inferior de uma linha imaginária que liga a espinha ilíaca superior anterior ao umbigo. O posicionamento da porta lateral mais próxima do ligamento inguinal ou da coluna ilíaca superior anterior aumenta o risco de lesão do nervo cutâneo lateral da coxa.

Meralgia paraestésica (grego: Meros Algos, que significa dor na coxa) é o nome da síndrome clínica causada por lesão do nervo cutâneo lateral da coxa. Isto causa vários sintomas sensoriais sobre o aspecto antero-lateral da coxa. O diagnóstico é fácil de fazer por razões clínicas. O paciente queixa-se de vários graus de dor, ardor, dormência, parestesia e disestesia sobre o aspecto ântero-lateral da coxa. Raramente é necessária confirmação por estudos de condução nervosa, que podem mostrar uma redução na velocidade de condução sensorial e/ou redução na amplitude ou ausência da resposta . A condição pode resolver-se por si só . Portanto, a tranquilização pode ser o único conselho necessário, especialmente se a condição for ligeira. Para casos mais graves, são sugeridos outros tratamentos, incluindo infiltração anestésica local e bloqueio nervoso, descompressão (neurólise), e raramente neurectomia .

Em conclusão, o posicionamento da porta secundária nas fossas ilíacas pode causar lesão na cutânea lateral da coxa, especialmente se as portas estiverem situadas perto do ligamento inguinal e da espinha ilíaca superior anterior. Isto é seguido de sintomas sensoriais desagradáveis imediatos na área da pele fornecida pelo nervo. Estes sintomas, na maioria dos casos, resolvem-se espontaneamente durante um período de 2-3 meses. Raramente os sintomas podem persistir, exigindo novas intervenções.