O tratamento da tosse depende do tipo de tosse e da sua função, pois pode ser um sintoma de uma doença ou um mecanismo de reacção. Este artigo discute as características da tosse e dos seus tipos, bem como a sua etiologia e tratamento, com especial atenção aos agentes farmacológicos mais utilizados para a sua redução ou eliminação: mucolíticos, expectorantes e antitússicos.
A tosse é um acto reflexivo ou voluntário, abrupto, que juntamente com o sistema mucociliar, a acção aerodinâmica das passagens nasais e o sistema imunitário constitui o principal mecanismo de defesa do sistema respiratório. Assegura que o ar inalado chega aos alvéolos pulmonares em óptimas condições.
O sistema mucociliar consiste num epitélio ciliado pseudoestratificado que reveste a maior parte da superfície do tracto respiratório, desde as passagens nasais até aos bronquíolos terminais. É responsável pela expulsão lenta de partículas e germes através do transporte mucociliar.
O mecanismo do sistema imunitário no tracto respiratório é o mesmo que o geral baseado na acção directa dos glóbulos brancos ou anticorpos. Dissolvidos no muco que reveste a mucosa respiratória são anticorpos, especificamente a imunoglobulina A produzida por plasmócitos localizados no córion. O córion é o tecido conjuntivo, localizado abaixo do epitélio, onde também se encontram células imunitárias e imunoglobulinas, formando uma segunda barreira defensiva superior à que é exercida pela protecção do muco. Esta segunda barreira desenvolve-se especialmente na faringe, onde as células imunes formam folículos linfóides.
Nas passagens nasais existe uma acção aerodinâmica purificadora do ar inspirado, que começa com um filtro de partículas grosseiras no vestíbulo nasal, as vibrissas. Depois, o ar passa para as passagens nasais através de uma rota tortuosa localizada entre as turbinas e forma correntes turbulentas que favorecem o depósito de partículas com um diâmetro superior a 4 microns. Estas partículas, localizadas nas paredes internas das passagens nasais, são expelidas por espirros, tosse ou pelo sistema mucociliar.
p>Tosse tem origem no tracto respiratório inferior em resposta a qualquer estímulo irritante nos brônquios, traqueia ou laringe. Assim, o sistema respiratório tenta expulsar da árvore traqueobrônquica as secreções acumuladas, gases irritantes, particularmente ar frio ou quente, fumo de cigarro, bactérias, vírus e corpos estranhos.
Estímulos irritantes desencadeiam impulsos nervosos nas fibras sensíveis da mucosa respiratória que são transmitidos pelo nervo vago para a medula oblonga, de onde uma série de movimentos musculares são dirigidos. As áreas sensíveis torácicas estão localizadas na laringe, traqueia, brônquios, seio carotídeo e pleura. Os movimentos musculares causam uma inspiração profunda com grande intensidade, depois as cordas vocais são reunidas e a glote é fechada durante cerca de 0,2 segundos. Segue-se uma forte contracção dos músculos respiratórios (principalmente diafragma, músculos abdominais e intercostais) que aumenta a pressão pleural e abdominal, e depois as cordas vocais relaxam e a glote abre e expulsa o ar a alta velocidade, empurrando para fora os estímulos que causam a tosse. O primeiro feitiço de tosse é o mais eficaz, uma vez que o ar atinge uma velocidade mais elevada. Os períodos de tosse subsequentes diminuem de intensidade.
Tipos de tosse e causas
Uma tosse é aguda se persistir por um máximo de 6 semanas, e crónica, quando excede este tempo. Por sua vez, a tosse pode ser produtiva ou não produtiva.
Tosse seca ou não produtiva
Esta é uma tosse que ocorre sem expectoração. Causa frequentemente dor de garganta ou peito e irritação, assim como impede o indivíduo afectado de descansar.
Fumo de cigarro é um agente químico perigoso que provoca a tosse do fumador e pode agravar uma tosse sintomática devido a outras condições
Tosse húmida ou produtiva
Produz expectoração, secreção mucosa do tracto respiratório inferior. O material expelido chama-se sputum e é formado devido ao aumento das secreções brônquicas ou à acumulação de outras substâncias. As características da expectoração variam de acordo com a doença causal e podem mesmo variar durante o seu curso. Estas secreções acumuladas provocam o reflexo da tosse e causam expectoração.
Outros tipos de tosse
Há outros tipos mais complicados de tosse e que o farmacêutico, da sua farmácia, não trata com tanta frequência. Estes incluem tosse aneurismática, tosse pós-prandial, tosse de compressão, tosse bitonal ou tosse de amígdalas. Não explicaremos cada tipo e concentrar-nos-emos na tosse produtiva e improdutiva.
Causas de tosse
De um modo geral, as causas da tosse são perturbações inflamatórias das vias respiratórias, tais como rinite, laringite, bronquite, sinusite, adenoidite ou faringite, embora por vezes, certas situações de stress emocional possam causar tosse sem qualquer doença patológica. Também pode ser causado por distúrbios broncopulmonares obstrutivos tais como asma brônquica, bronquiectasias, tumores brônquicos benignos ou cancro broncopulmonar. A aspiração de corpos estranhos que descem para a laringe, faringe ou brônquios, ou processos virais, tais como constipações ou constipações, são também outras causas. Existem também outras doenças pulmonares que se manifestam com tosse como pneumonia, tuberculose, silicose, difteria e tosse convulsa, embora estas duas últimas tenham sido quase erradicadas na nossa sociedade através do plano nacional de vacinação sistemática.
Fumo de cigarro é um agente químico perigoso que causa tosse em fumadores e pode agravar uma tosse sintomática devido a outras condições. De facto, ao longo dos anos apresenta frequentemente a típica tosse crónica que deve ser observada sem negligência, porque qualquer alteração nas suas características pode ser devida à presença de carcinoma brônquico.
Depois de descrever os tipos de tosse, associá-los-emos a uma das suas muitas causas possíveis. Assim, uma tosse seca não produtiva, de início recente, é geralmente causada por infecções virais, bacterianas ou agentes externos. Uma tosse seca crónica é causada pelo fumo do tabaco nos fumadores, embora também possa ser de origem nervosa. Uma tosse com expectoração pode ser causada por sintomas de constipação ou gripe e em casos mais graves por infecções do parênquima pulmonar, tais como pneumonia ou bronquite. Se este último tipo de tosse se tornar crónica, pode haver bronquite crónica. Se a expectoração for escamosa e rosada, suspeita-se de edema pulmonar, e se for sanguinolenta, pode estar presente hemorragia. Uma tosse persistente e nocturna que piora na posição supina pode indicar insuficiência cardíaca e pode ser perigosa para o doente.
Asma brônquica causa uma tosse aguda que nem sempre é acompanhada de dispneia. Aparece durante o exercício físico e ocorre no Outono e na Primavera. É por vezes a única manifestação de um doente asmático.
A aspiração corporal asmática causa tosse persistente, dispneia e até cianose. Neste caso, devem ser tomadas medidas imediatas e o paciente deve receber a manobra de Heimlich.
p>Drogas como amiodarona (antiarrítmica) ou inibidores do sistema renina-angiotensina (enalapril, captopril) causam o reflexo da tosse como reacção iatrogénica.
Tratamento
Para o tratamento sintomático da tosse, deve ter-se em conta que a maioria das condições pulmonares são acompanhadas por este reflexo, com ou sem expectoração, e que um tratamento etiológico deve ser realizado primeiro. Dependendo do caso, deve saber-se se é ou não necessário aliviá-lo com medicamentos. O farmacêutico deve, com aconselhamento profissional, tentar aliviar a tosse sem subestimar a importância do sintoma. Para tal, deve fazer uma anamnese do paciente e descobrir:
O tipo de tosse, a hora do dia em que ocorre e a sua evolução.
Idade aproximada.
História patológica.
Sintomas associados (frio, febre, dores no peito, rinorreia).
Hábitos tabágicos.
Para saber se o paciente está actualmente a tomar algum medicamento ou se existe um medicamento regular.
Há também alguns casos em que o farmacêutico deve encaminhar o paciente para o médico:
Quando a tosse dura mais de 6 dias (mesmo que após o tratamento).
Quando a expectoração é amarelo vivo, verde, castanho-avermelhado e, claro, se é sanguinolenta, causa dores no peito, dispneia ou respiração pouco profunda.
Quando é uma tosse nocturna recorrente, mais de duas semanas de evolução ou é acompanhada de ruídos especiais à medida que passa pela garganta, como no caso da difteria ou tosse convulsa.
Há uma série de recomendações essenciais para aliviar a tosse que são tratamentos adjuvantes importantes, tais como uma ingestão oral de líquido (cerca de dois litros de água por dia) para hidratar as vias respiratórias irritadas e também favorecer a formação de mais muco fluido. A utilização de um humidificador é outra forma de hidratar e ajudar na ingestão de água. Existem vários tipos de humidificadores, alguns permitem a incorporação de essências com acção balsâmica (eucaliptol, gomenol, cineol) e outros, mais modernos, dispersam a água no ambiente através de ultra-sons. Para o descanso nocturno é aconselhável levantar a cabeça com uma almofada dupla, manter o quarto bem ventilado, limpar o pescoço da roupa e, no caso de tosse expectorante, fazer uma boa lavagem com água do mar isotónica nas narinas antes de ir dormir.
Descreveremos agora as características dos mucolíticos, expectorantes, antitússicos, demulcentes, broncodilatadores directos e anti-inflamatórios glucocorticóides.
Mucolíticos
Mucolíticos são administrados em caso de tosse produtiva. Actuam diminuindo a viscosidade da secreção de muco brônquico para facilitar a sua expulsão por meios físicos. Aumentam a depuração mucociliar e reduzem a retenção de muco. São úteis quando as secreções são viscosas e abundantes. Além disso, se a expectoração for infecciosa, facilitam a acção do antibiótico no local da infecção.
Tabela 1 mostra os principais princípios mucolíticos.
Derivados de tiol
O primeiro grupo de mucolíticos inclui derivados de tiol que, por conterem grupos SH na sua estrutura molecular, são capazes de reagir por meio de pontes de dissulfureto com cistina (um aminoácido que faz parte da estrutura proteica do muco), que é desconstruída e fluidificada. Os agentes mucolíticos com estas características são carbocisteína, acetilcisteína, mesna e citiolona.
Derivados de vasicina
O segundo grupo é constituído por derivados de vasicina, um alcalóide encontrado na adhatoda básica da planta. Estes incluem a bromexina, que é o mais utilizado, o ambroxol, que é o metabolito activo do primeiro, e a adamexina, um derivado da bromexina.
Thioxapol
O terceiro grupo consiste no tioxapol, um tensioactivo que actua detergentemente reduzindo a tensão superficial das secreções mucosas.
Expectorantes
Expectorantes são utilizados na tosse produtiva porque estimulam mecanismos de eliminação de secreções tais como o movimento ciliar. Têm também uma acção irritante brônquica para facilitar a expulsão da expulsão da saliva. Isto provoca um aumento da actividade das glândulas secretoras aumentando a quantidade e fluidez do muco brônquico. Por esta razão, a diferenciação entre mucolíticos e expectorantes não é tão óbvia e eles são normalmente incluídos no mesmo grupo. Existem expectorantes de acção reflexiva que irritam as terminações sensíveis do nervo vago na mucosa gástrica e, por acção reflexiva, aumentam a secreção das glândulas brônquicas. São classificados nos seguintes subgrupos (Tabela 2):
Expectorantes salinos
Estes são sais de amónio de origem sintética, tais como cloreto de amónio e bicarbonato de amónio. Não são muito eficazes e têm um sabor desagradável. Isto também inclui iodetos.
Expectorantes nauseativos
Os ingredientes activos nauseativos em pequenas doses têm acção expectorante, uma vez que durante as náuseas aumentam as secreções brônquicas devido à irritação gástrica, mas não são amplamente utilizados. O Ipecac é utilizado em xarope, que contém como principais alcalóides emetina e cefalina. Deve dizer-se como precaução que estes alcalóides são muito tóxicos.
Derivados do guaiacol
O mais utilizado é a guaifenesina que converte a tosse seca e improdutiva em tosse produtiva e menos frequente.
Expectorantes de acção directa
Os outros tipos de expectorantes são os de acção directa. São basicamente essências e bálsamos.
Essências. As essências ou óleos essenciais são líquidos oleosos voláteis de origem vegetal. Têm acção expectorante a essência da terebintina, eucalipto e pinheiro.
Bálsamos. Os bálsamos são oleorresinas, ou seja, misturas de essências e resinas contendo ácido benzóico e cinâmico, os clássicos são o bálsamo Tolu e o bálsamo benzóico.
Antitússicos
Só são utilizados quando a tosse é seca ou improdutiva, quando perturba seriamente o resto e não o deixa dormir, se causar um ciclo de irritação brônquica que induza tosse subsequente ou se, por outras razões, for irritante e perigosa e puder levar a outras complicações.
Antitússicos (Tabela 3) não devem ser administrados na tosse produtiva, porque se esta for suprimida pode causar uma retenção de secreções na árvore brônquica que provoca uma diminuição da resistência pulmonar à infecção e dificulta a ventilação alveolar.
Dextrometorfano está associado a descongestionantes tais como pseudoefedrina ou efedrina, com actividade alfa-adrenérgica e efeito descongestionante
Antitússicos opiáceos
Estas drogas deprimem o centro do bulbar que controla o reflexo da tosse. Estão contra-indicados em insuficiência respiratória de qualquer grau. A propriedade de tosse-sedar é comum a todos os opiáceos.
Codeine. O antitussivo opióide que serve de padrão é a codeína por ter doses terapêuticas eficazes longe das doses que produzem dependência, mas como desvantagem inclui a redução do peristaltismo intestinal que causa obstipação, o que pode alterar a absorção de outros medicamentos e que uma overdose pode causar depressão respiratória. É contra-indicado nos asmáticos, pois pode causar broncoespasmo devido a uma potencial libertação de histamina.
Dihidrocodeína. É outro antitussivo opióide moderadamente potente com pouco poder viciante.
Noscapine. A noscapina é um alcalóide benzilisoquinolina do ópio que, em doses terapêuticas, não tem qualquer efeito sobre o SNC.
Parte dos alcalóides do ópio, foram obtidas drogas sintéticas para acalmar a tosse sem os efeitos indesejáveis da obstipação, depressão respiratória ou dependência de drogas. Estes são descritos abaixo:
Dextromethorphan. É considerado o antitussivo de eleição. Actua centralmente, mas sem efeitos sedativos, viciantes ou analgésicos, e com a mesma eficácia da codeína.
Dimemorphan. Está estruturalmente relacionado com o dextrometorfano, mas não é tão generalizado.
Uma análise dos medicamentos no mercado mostra que existem combinações destes princípios activos com outros com acção diferente. O dextrometorfano está associado a descongestionantes tais como pseudoefedrina ou efedrina, com actividade alfa-adrenérgica e efeito descongestionante. É utilizado para aliviar a fase congestiva inicial que frequentemente acompanha os sintomas brônquicos. A codeína está também associada a descongestionantes.
H1 anti-histamínicos como a difenidramina e a clorfenamina são utilizados em combinações com codeína ou dextrometorfano, úteis no tratamento da tosse alérgica. Diminuem a estimulação do receptor da tosse. Podem causar os efeitos adversos típicos dos anti-histamínicos, tais como sedação e sonolência, embora possa ser vantajoso nas tosses nocturnas para facilitar o sono.
As plantas medicinais sob a forma de essências, tinturas ou extractos estão incluídas na medicação de perturbações das vias respiratórias que ocorrem com a tosse, quer associadas umas às outras, quer com um princípio opiáceo como a codeína ou o dextrometorfano. São beladona, sundew, polygala, borragem, eucalipto, hera, anis verde ou tomilho.
Non-opioid antitússicos
Este grupo inclui cinco ingredientes activos:
Cloperastina. É um medicamento de dupla acção, de acção central antitusiva no centro da tosse de bulbar e também anti-histamínico. É indicado para o tratamento da tosse de qualquer etiologia.
Clofenadol. Deprime a actividade do centro de tosse do bulbar e tem efeitos anticolinérgicos suaves, é utilizado para o tratamento da tosse improdutiva.
Levodropropizina. Tem um poder antitussivo central 10 vezes inferior à codeína, actua ao nível periférico traqueobrônquico e diminui a estimulação vagal aferente.
p>Fominoben. Com propriedades antitussivas e estimulantes respiratórias não-narcóticas, é administrado para tratar sintomaticamente qualquer tipo de tosse, tosse de fumador, tosse nocturna em crianças e tosse irritante.
Oxolamina. É um anti-inflamatório específico das vias respiratórias com acção broncoespasmolítica e antitussiva que actua sobre a clogose, diminuindo a tosse e a irritação espástica brônquica.
Demulcentes
São úteis na tosse do tracto respiratório superior da árvore respiratória. Elas formam uma cobertura protectora sobre a mucosa faríngea irritada. Estão incluídas em misturas antitusivas. Estes incluem glicerina, mel e limão.
Brocodilatadores directos e anti-inflamatórios glicocorticóides inalados
Não são úteis no tratamento da tosse, com excepção da asma ou outras condições de tosse acompanhadas de broncoespasmo. Os bromodilatadores directos incluem as bases xantinas (teofilina, aminofilina, diprofilina) que são relaxantes directos de fibras musculares lisas e as aminas simpaticomiméticas estimulantes selectivas β2-receptor (com menos efeitos cardíacos) tais como efedrina, terbutalina e salbutamol.
Os glucocorticoides inalados em baixa dose, tais como budesonida, propionato de fluticasona ou dipropionato de beclometasona são pouco absorvíveis e não têm os efeitos adversos dos corticosteróides sistémicos, embora só sejam reservados para casos mais graves ou resistentes.
Tosse em doentes pediátricos
As na idade adulta, em bebés e crianças produtivas e improdutivas também devem ser diferenciadas. As causas podem ser as já mencionadas acima (excepto, obviamente, a tosse do fumador).
Em casos de tosse seca e fatigante, sem historial de doença respiratória e de início recente, deve ser administrado um supressor de tosse.
Antitússicos opiáceos não devem ser administrados em crianças com menos de 24 meses de idade. No caso da codeína, as crianças são mais sensíveis aos efeitos adversos, pelo que é melhor administrar a di-hidrocodeína com especial cuidado e rigorosa aderência à dosagem (4 meses a 12 anos 200 µg/kg/ 4-6 horas).
Noscapina tem uma utilização aceite em crianças. É administrado rectalmente em bebés até 8 meses (5 mg/12 horas), crianças 9-18 meses (5 mg/8 horas) e crianças 2-6 anos (15 mg/8-12 horas). E oralmente em crianças de 2 a 6 anos (7,5 mg/5-6 horas), crianças de 6 a 12 anos (15 mg /56 horas).
Dextromethorphan é o antitussivo de escolha para crianças. Nos maiores de 4 anos a dose é de 15 mg no máximo quatro vezes por dia e para bebés e crianças menores de 4 anos é de 3,75-7,5 mg no máximo quatro vezes por dia.
Dimemorfano pode ser utilizado a partir dos 6 meses nas seguintes dosagens: de 6 meses a 1 ano 2 mg / 6 horas, de 1 a 3 anos 4 mg / 6 horas, de 4 a 6 anos 8 mg / 6 horas e de 7 a 10 anos 10 mg / 6 horas.
Dois dos medicamentos para o tratamento da tosse de qualquer etiologia que representem uma alternativa à terapia opióide são, em primeiro lugar, a cloperastina, que é aceite para uso em crianças. A dose para crianças de 6-12 anos é de 10 mg/8 horas, para crianças de 2-6 anos metade dessa dose e para crianças com menos de 2 anos as doses são proporcionalmente mais baixas. A outra alternativa ao tratamento opióide é a levodropropizina, mas não é recomendada para crianças com menos de 2 anos de idade. A dose para crianças acima desta idade é de 1 mg/kg/8 horas.
Existem preparações com associações antitusivas, destinadas especialmente a crianças, que combinam plantas medicinais que aliviam a tosse. Existe um medicamento, sob a forma de supositórios ou gotas, que combina o extracto fluido de tomilho e de sundew (70 mg de cada extracto para lactentes e 140 mg para a preparação do lactente). Outra preparação farmacêutica sob a forma de gotas inclui essência de anis verde, tomilho e extracto seco de hera, com uma dosagem de 20-30 gotas para crianças com menos de 5 anos de idade e 30-40 gotas para as que têm mais de 5 anos.
Em casos de tosse expectorante ou irritante é importante manter a criança com uma ingestão adequada de líquidos, promover uma humidade ambiental adequada com o uso de humidificadores e lavar as passagens nasais com soro fisiológico, os isotónicos mais pequenos, ou isotónicos de água do mar mais velhos, especialmente antes de se deitar. Outra dica para aliviar a tosse nocturna é manter a cabeça e o tórax mais altos do que o resto do corpo com duas almofadas. Devemos sempre evitar um ambiente com fumo e mudanças bruscas de temperatura.
Para bebés com uma tosse produtiva suave, pode ser administrado um fluidificador brônquico, seguindo rigorosamente as doses prescritas, como para bebés mais velhos. Os mucolíticos que podem ser utilizados são acetilcisteína, bromexina ou carbocisteína.
Em bebés existe a chamada falsa tosse seca. Tem origem quando existem secreções mucosas e o reflexo da tosse é ineficaz, em vez de expectorar, o muco é engolido.
Em casos de asma, bronquite ou broncoespasmo reversível são administrados broncodilatadores e glicocorticóides.
Existem casos de tosse nocturna improdutiva em que é difícil fazer um diagnóstico, uma vez que não estão associados a nenhuma doença respiratória. Podem ser alérgicos (com sibilância e padrão sazonal) que, por serem doentes jovens, não podem ser realizados testes de alergia, porque as amígdalas são demasiado grandes e dificultam a passagem do ar na posição supina, ou por outras razões que não podem ser diagnosticadas. Os ataques de tosse ocorrem numa fila que pode durar algumas horas. Neste caso e sob prescrição médica, é necessário descobrir qual dos medicamentos antitússicos recomendados para crianças alivia a tosse. Se não funcionar, existem outros medicamentos como os anti-histamínicos H1 (em solução), antiespasmódicos dos músculos lisos dos brônquios em administração pontual (supositórios com atropina e papaverina) ou um broncodilatador directo como a terbutalina em solução. E nos casos mais graves em que a tosse entra num ciclo irritante e não pára durante a noite, usar sprays de glicocorticóides ou estimulante adrenérgico β2.
Casos em que o paciente deve ser encaminhado ao médico
* Quando a tosse dura mais de 6 dias (mesmo que siga o tratamento)
* Quando a expectoração é amarelo vivo, verde, castanho-avermelhado e, claro, se é sanguinolenta, produz dor no peito, dispneia ou respiração pouco profunda
* Quando é uma tosse nocturna recorrente, de mais de duas semanas de duração ou é acompanhado de ruídos especiais à medida que passa pela garganta abaixo, como no caso da difteria ou tosse convulsa
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