Qual é melhor: um frasco de $100 de Xalatan de marca ou um frasco de $25 de latanoprost genérico? Parece uma pergunta fácil com uma resposta óbvia, certo? O seu paciente e o farmacêutico do paciente podem certamente pensar assim, e não têm dúvidas em escolher o genérico muito mais barato. No entanto, deverá estar tão atento aos custos? Afinal, se o genérico não funcionar correctamente, então mesmo os 25 dólares são um desperdício – e a visão do paciente pode estar em risco.
p>Por vezes, obtém-se de facto aquilo por que se paga.p>Por outro lado, os medicamentos genéricos funcionam suficientemente bem a maior parte do tempo e oferecem uma poupança de custos muito real – não só aos pacientes individuais, mas também ao sistema de saúde como um todo.
Quando é melhor prescrever o medicamento genérico ou o medicamento de marca? É uma pergunta confusa. Mas com um pouco mais de informação – que iremos cobrir neste artigo – terá uma melhor compreensão de como respondê-lo para os pacientes individuais.
Baseado na Bioequivalência
Embora a empresa inicial de marca deva submeter-se a rigorosos testes de medicamentos e longos ensaios clínicos quando se candidata à Food and Drug Administration (FDA), as empresas que produzem medicamentos genéricos limitam-se a submeter-se a uma forma abreviada do processo de aprovação. A segurança e a eficácia não têm de ser provadas ou estabelecidas com genéricos, uma vez que testes exaustivos sobre o medicamento de marca já foram, presumivelmente, realizados. As empresas apenas têm de mostrar à FDA que os seus medicamentos são bioequivalentes à marca.1 Actualmente, a fim de provar a bioequivalência, os cientistas precisam de provar que o genérico está numa gama aceitável de +/- concentração rotulada. Normalmente, isto é conseguido assegurando que a versão genérica liberta o seu princípio activo na corrente sanguínea à mesma velocidade e na mesma quantidade que o medicamento de marca.1
p>p>Embora isto seja relativamente fácil de medir com medicamentos sistémicos, a bioequivalência dos medicamentos oftálmicos não pode ser testada de forma fiável da mesma forma. Além disso, as concentrações sanguíneas de um medicamento oftálmico aplicado directamente no olho não são provavelmente importantes para avaliar a sua eficácia. Assim, a única estipulação da FDA para medicamentos genéricos oftálmicos é que estes contenham a mesma concentração do ingrediente activo, dosagem e via de administração.2
Sem verdadeiros testes de bioequivalência para medicamentos oftálmicos, os oftalmologistas devem assumir que funcionam igualmente bem; contudo, todos sabemos que nem sempre é esse o caso. A maioria dos oftalmologistas provavelmente lembra-se da série de pacientes no início dos anos 2000 que sofreram derretimentos da córnea associados ao uso de solução oftálmica genérica de diclofenaco (em oposição à marca Voltaren) após a cirurgia ocular. Num artigo, três em cada cinco pacientes que sofreram um derretimento da córnea estavam a tomar diclofenaco genérico, e quatro pacientes acabaram por progredir para uma perfuração da córnea que exigiu um transplante.3
Potenciais problemas com genéricos
Doctors e analistas de política de saúde concordam em grande parte que os medicamentos genéricos podem trazer poupanças significativas aos custos dos cuidados de saúde. Um estudo de 2002 do Instituto Schneider para Políticas de Saúde da Universidade Brandeis indicou que se o uso genérico fosse aumentado pelos beneficiários de Medicare, poderia haver poupanças teóricas em milhares de milhões de dólares de cuidados de saúde.4 Um relatório de 2005 estimou que por cada 1% de aumento no uso de medicamentos genéricos, a despesa global com medicamentos sujeitos a receita médica seria reduzida entre 1,3 a 4 mil milhões de dólares anuais.5
Por outro lado, é possível que as visitas de acompanhamento médico possam aumentar em número e/ou frequência se a companhia de seguros ou o paciente tomar a decisão de mudar para medicamentos genéricos. Isto poderia efectivamente anular a poupança nos cuidados de saúde.
Especialmente com medicamentos de glaucoma, alguns médicos podem estar mais inclinados a trazer os pacientes de volta mais cedo para verificar a eficácia e tolerabilidade dos medicamentos genéricos do que normalmente fariam se não tivesse ocorrido a mudança. Devido ao número crescente de fabricantes de genéricos e ao potencial para uma eficácia diferente entre genéricos, um especialista em glaucoma chegou ao ponto de recomendar o rastreio de cada tipo de genérico, fazendo com que os seus pacientes tragam os frascos a cada visita. Ao fazer isto, ele pode rastrear cada tipo de genérico e observar os padrões de eficácia e tolerabilidade.6
Enquanto a FDA estabelece directrizes definitivas para os medicamentos genéricos produzidos nos Estados Unidos, as fábricas de fabrico no estrangeiro podem não ser monitorizadas tão de perto. Embora a candidatura de uma empresa à FDA deva incluir uma descrição completa das instalações que utiliza para o fabrico, testes e embalagem, pode haver restrições orçamentais que impeçam que todas as instalações no estrangeiro sejam inspeccionadas no mesmo horário que as dos EUA.7
Há também preocupação quanto aos ingredientes dos medicamentos genéricos provenientes de possíveis fontes com menos supervisão, tais como a Índia e a China. Por exemplo, um estudo de 2005 descobriu que 20% das gotas de ciprofloxacina genéricas adquiridas na Índia eram sub-potentes, e algumas preparações do conteúdo antibiótico eram suficientemente baixas para afectar negativamente os resultados do tratamento.8
Com medicamentos genéricos, pode ocorrer um aumento dos sintomas de alergia de um mês para o outro se houver uma diferença entre os fabricantes nos conservantes e/ou ingredientes inactivos que utilizam. Se a farmácia receber o medicamento de diferentes empresas numa base mensal, isto pode potencialmente resultar em mais toxicidade superficial ocular, má tolerabilidade e pacientes que regressam para uma visita de “olho vermelho”.
Só precisamos de olhar para trás até às questões relacionadas com Travatan (travoprost, Alcon) conservado com cloreto de benzalkonium (BAK) para ver a possibilidade de problemas com certos conservantes.9 Como já foi referido anteriormente, os medicamentos genéricos só precisam de ter a mesma concentração do ingrediente activo, o que significa que os ingredientes inactivos e os conservantes são muitas vezes diferentes. Consequentemente, um número crescente de visitas ao consultório para verificar a eficácia e tolerabilidade de um medicamento genérico poderia teoricamente fazer aumentar os custos dos cuidados com os olhos, e compensar a poupança do preço mais baixo do medicamento.6
O número crescente de fabricantes de genéricos pode levar a aparências inconsistentes nos frascos e aumentar a incerteza dos pacientes quanto à conformidade adequada. Os produtores de medicamentos genéricos devem seguir as normas de fabrico e cumprir os regulamentos de rotulagem, que proíbem os frascos de medicamentos genéricos de parecerem semelhantes aos seus homólogos de marca.10 Isto pode acabar por causar confusão entre os pacientes se houver uma cor de tampa diferente, cor de rótulo diferente ou tamanho de frasco variável de mês para mês. Um estudo descobriu que 36% dos indivíduos disseram que ficariam perturbados ou preocupados se a cor ou aparência do seu frasco de medicamentos mudasse de qualquer forma.11
p>Alguns medicamentos genéricos também foram encontrados com tamanhos diferentes de conta-gotas, que podem variar o tamanho da gota, o número de doses no frasco, e em última análise o custo de um mês de fornecimento.12 Além disso, foi expressa preocupação acerca dos plásticos utilizados nos frascos de medicamentos e no controlo de qualidade e o que isto significa em termos de eficácia.6
Precisamos de reconhecer o significado do nosso papel na educação dos pacientes relativamente a estas potenciais diferenças e assegurar que os nossos pacientes nos contactam se tiverem alguma questão acerca do seu tratamento.
Estudos sobre Genéricos
– Gotas de glaucoma. Actualmente, o medicamento genérico oftálmico que mais manchete é latanoprost 0,005%, a versão comercial de Xalatan (Pfizer). Actualmente, “The Orange Book”, o texto da FDA contendo “Approved Drug Products with Thivalence”, lista sete fabricantes aprovados de latanoprost genérico.13
A eficácia dos medicamentos genéricos de glaucoma é de particular interesse na comunidade oftálmica. Embora o genérico possa ser menos dispendioso e proporcionar poupanças significativas, existe alguma preocupação de que os medicamentos genéricos para o glaucoma não tenham o mesmo efeito que as suas versões comerciais, e o resultado poderia ser a progressão da doença e a perda de visão.14
No entanto, um estudo recente que comparou o genérico latanoprost com o Xalatan revelou que ambos os tratamentos demonstraram uma segurança e tolerabilidade comparáveis entre os pacientes.15 No entanto, note-se que 99,6% dos pacientes do estudo eram brancos, pelo que estes resultados podem não ser os mesmos nos afro-americanos, asiáticos e hispânicos. Também se poderia argumentar que pode ter havido um preconceito de investigador porque Bausch + Lomb, o produtor do genérico, conduziu o estudo.
Anteriormente, tinha havido apenas um outro estudo conduzido sobre uma formulação genérica de latanoprost em 2007.16 O estudo consistiu em 30 pacientes que foram aleatorizados em dois grupos; eles receberam Xalatan ou um latanoprost genérico (Latoprost , produzido na Índia) durante as primeiras 12 semanas, depois mudaram para o outro medicamento durante as últimas 12 semanas. Os investigadores descobriram que os doentes que foram cruzados de Latoprost para Xalatan sofreram uma nova diminuição na PIO. Em contraste, quando os sujeitos foram cruzados de Xalatan para Latoprost, a PIO aumentou em média mais de 1mm Hg. Em geral, o genérico, que é formulado a um pH mais elevado do que o produto de marca, foi considerado menos eficaz em baixar a PIO.16
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Pelo menos um estudo descobriu que o acetato genérico de prednisolona tem partículas muito maiores, que se depositam fora da suspensão a um ritmo mais rápido, afundam até ao fundo, e requerem maior agitação por parte do paciente.
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Concerns também foram levantados relativamente à prescrição da versão genérica da solução formadora de gel de timololol. Os investigadores demonstraram que o tempo de retenção na superfície ocular difere entre vários veículos de gel de libertação prolongada. Especificamente, a goma gelana encontrada em Timoptic-XE (solução formadora de gel oftálmico de maleato de timolol, Merck) pode permitir que o medicamento de marca tenha um contacto superficial mais prolongado, melhor absorção e actividade beta-bloqueadora intra-ocular.17 Num estudo de 2002, a versão de marca da solução formadora de gel de timolol à base de goma gelana mostrou que a PIO mais baixa do que a sua contraparte genérica à base de goma xantana.18 Consequentemente, alguns indivíduos no campo médico propuseram que considerações, tais como o tamanho das partículas e outras propriedades de uma suspensão devem ser avaliadas para equivalência genérica.19
– Gotas de esteróides. Vários estudos e casos nos últimos anos também ilustraram a necessidade de exercer cautela e vigilância ao tratar a inflamação com esteróides oftálmicos. Allergan observou nos seus memorandos aos médicos que a suspensão micro-fina no seu Pred Forte (acetato de prednisolona) é mais uniforme, permanece mais tempo no saco conjuntival e minimiza a irritação mecânica do olho em comparação com o acetato genérico de prednisolona.20
Um estudo de 2007 analisou as diferenças no tamanho das partículas entre Pred Forte, EconoPred Plus e acetato genérico de prednisolona 1%.21 A suposição era que partículas maiores se assentariam fora da suspensão a um ritmo mais rápido, afundar-se-iam até ao fundo, e exigiriam maior agitação por parte do paciente. Os resultados do estudo constataram que a forma genérica de acetato de prednisolona tinha uma maior tendência para as partículas se aglomerarem, o que posteriormente levou a uma concentração de dosagem inconsistente.21 Além disso, os autores escreveram que as partículas maiores podem potencialmente entupir a ponta do frasco do medicamento durante a instilação e alterar ainda mais a consistência e concentração da dosagem. Em contraste, os tamanhos de partículas em Pred Forte eram menores e mais uniformes, o que lhes permitia permanecer em suspensão por mais tempo e dava uma dosagem mais precisa da gota.21
p>p>Os optometristas devem considerar que os produtos com ingredientes mal suspensos podem potencialmente comprometer o tratamento de olhos altamente inflamados.
p>Perspectiva Paciente
– Custo e conformidade. Teoricamente, os medicamentos genéricos devem melhorar a gestão e a conformidade do paciente, porque o obstáculo do custo foi removido. Com uma prostaglandina análoga mais acessível agora disponível, os pacientes que anteriormente tomavam timolol genérico, dorzolamida genérica ou aqueles que tinham recusado o tratamento podem optar por tomar latanoprost genérico. Este tipo de mudança entre classes de mediações de glaucoma deve também levar a uma conformidade significativamente maior devido ao horário de dosagem única diária da prostaglandina.
– Complexo de inferioridade. Outra questão potencial é que os pacientes podem ser resistentes a tomar um medicamento genérico porque os consideram inferiores à sua contraparte de marca.22 Os genéricos são frequentemente considerados medicamentos de segunda classe devido à percepção de uma adesão deficiente às práticas de fabrico padrão, falta de conhecimento dos pacientes sobre genéricos, e influência da empresa de marca.22,23 De acordo com um estudo realizado na Nova Zelândia, menos de metade dos participantes entrevistou medicamentos genéricos percebidos como seguros, eficazes e de qualidade igual em comparação com a sua contraparte de marca.11
Furthermore, o estudo na Nova Zelândia descobriu que os pacientes mais jovens que tinham um melhor conhecimento e compreensão das diferenças entre os medicamentos eram mais propensos do que aqueles com um fraco conhecimento dos medicamentos a dizer que usariam um medicamento genérico tanto em doenças maiores como menores.11 Precisamos de educar os nossos pacientes para que possam tomar uma decisão informada sobre o seu tratamento e estar dispostos a experimentar um medicamento genérico se a situação for apropriada. Isto é particularmente verdade nos idosos que podem estar a tomar múltiplos medicamentos, bem como naqueles com baixo estatuto socioeconómico que poderiam beneficiar das poupanças.
– Preferências dos pacientes. Precisamos frequentemente de considerar a personalidade e a experiência passada do nosso paciente quando decidimos entre medicamentos genéricos e medicamentos de marca também. Uma questão importante a colocar aos nossos pacientes é se já tomaram genéricos antes e qual foi o resultado. Se o paciente teve uma má experiência, pode estar inclinado para os medicamentos de marca e disposto a pagar o preço mais elevado.
A gravidade da doença também pode influenciar a vontade de um paciente de tomar um medicamento genérico. De acordo com o mesmo estudo na Nova Zelândia, os indivíduos inquiridos estavam mais preparados para mudar para um genérico para uma doença menor do que para uma doença maior (79% vs. 58,7%).11 Numa doença grave como o glaucoma, que tem o potencial de perda permanente da visão, os pacientes podem estar menos dispostos a mudar para um genérico.
p>Which Story to Believe?
A verdadeira segurança e eficácia dos medicamentos genéricos não pode ser certa sem ensaios clínicos frente a frente comparando medicamentos de marca oftálmicos tópicos com os seus equivalentes genéricos, mas actualmente os dados são limitados.19 Por agora, eis o que fazemos:
>br>>p> Um paciente com glaucoma em fase avançada ou em fase terminal, que está em alto risco de progressão e perda de visão, deve provavelmente ficar com o medicamento de marca para manter a PIO sob bom controlo.
Em pacientes com inflamação ocular secundária à irite, dada a investigação acima referida, preferimos prescrever Pred Forte em vez de um genérico sempre que possível.
Simplesmente, devido à falta de informação sobre a eficácia dos medicamentos genéricos para o glaucoma, em pacientes com glaucoma em fase avançada ou em fase terminal, que estão em alto risco de progressão e perda de visão, damos grande importância à manutenção da medicação de marca que tem os PIO do paciente sob bom controlo. Não queremos correr o risco de perder o controlo da doença ou causar toxicidade ocular ao mudar de marca para genérico.
Preparar uma carta de reserva para a companhia de seguros, que afirma que o seu paciente tem “glaucoma em fase avançada ou em fase terminal” e que tem estado estável nos seus medicamentos actuais, será útil se e quando esta situação surgir. Outra opção é mudar o paciente para um medicamento de marca para o qual não há genérico disponível na altura (ou seja, mudar o paciente de Xalatan para uma prostaglandina de marca diferente), desde que seja alcançada uma eficácia semelhante.
Overall, precisamos de educar os nossos pacientes sobre o potencial para alergias e fraca eficácia com medicamentos genéricos. Além disso, podem ser necessárias mais visitas ao consultório para avaliar o efeito de diminuição da PIO entre medicamentos genéricos e medicamentos de marca para glaucoma, bem como outros medicamentos oftálmicos.
Além disso, precisamos de dizer aos pacientes para nos contactarem se sentirem quaisquer efeitos adversos após a mudança para um medicamento genérico. Desde que a eficácia seja comparável e não haja reacções alérgicas, os genéricos fornecem uma opção de tratamento alternativo acessível que deve ser utilizada e prescrita aos nossos pacientes.
Como prestadores de cuidados oftalmológicos, temos de nos lembrar que ao escolher entre medicamentos genéricos e medicamentos de marca, há dois lados da história.
Dr. Chu e Dr. Hamp vêem grandes populações de pacientes com doenças avançadas. Cada um deles dá palestra sobre glaucoma e outros tópicos clínicos. Não têm interesses financeiros ou proprietários em nenhum dos medicamentos e/ou empresas acima mencionados.
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