Lifting the Veil: Canine Cataracts & Cataract Surgery

By Martin Coster, DVM, MS, DACVO
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A palavra “catarata” deriva da palavra grega para cascata, e por isso é apropriado como o termo para uma lente opaca e branqueada que prejudica a passagem da luz (uma discussão mais completa pode ser lida aqui). A lente é essencialmente um saco de proteínas, com fibras de lente que residem dentro de uma cápsula definida (uma membrana de cave modificada). Tal como cozinhar uma clara de ovo, alterações na estrutura e orientação das fibras geralmente paralelas da lente farão com que a luz reflicta da superfície, em vez de se transmitir para a retina. As cataratas são tipicamente encenadas desde incipientes (<10%) até imaturas (10-90+%) até à maturidade (completa, Figura 1) e hipermatura (lente completa mas reabsorvente, com a cápsula da lente enrugada e opacidades cristalinas de refracção presentes). A deficiência visual pode resultar de quase todas as fases da catarata (por exemplo, uma pequena catarata na cápsula axial, posterior da lente estará directamente no caminho dos raios de luz central mais importantes), embora obviamente cataratas mais completas provoquem uma maior deficiência visual.

Figura 1: Catarata no olho esquerdo de um cão diabético.

No cão, a causa mais comum da catarata é a predisposição genética, com mais de 90 raças identificadas como predispostas. Outras causas comuns de cataratas caninas são diabetes mellitus, idade (catarata “senil”), trauma, uveíte, glaucoma, atrofia progressiva da retina, e luxação da lente… por outras palavras, qualquer condição que afecte o equilíbrio do fluxo de humor aquoso para a lente pode resultar em desarranjo metabólico das fibras proteicas da lente e, portanto, na formação de cataratas.

Em diabéticos, 50% dos cães desenvolverão cataratas dentro de 6 meses após o diagnóstico, 75% dentro de um ano, e 80% dentro de 16 meses (Beam et al, 1999). Por conseguinte, é extremamente importante nesta doença educar os clientes, monitorizar a lente para a formação de cataratas, e encaminhar os pacientes num momento apropriado. Geralmente, a maioria dos oftalmologistas veterinários prefeririam ser envolvidos o mais cedo possível no processo (após o diagnóstico, ou mesmo antes do diagnóstico da catarata, no caso de condições predisponentes como a diabetes). Uma vez que as cataratas diabéticas se desenvolverão frequentemente na própria periferia do cristalino, podem ser difíceis de detectar sem dilatação iatrogénica e avaliação biomicroscópica cuidadosa da luz cortada.

Quando se desenvolvem cataratas, recomendam-se gotas anti-inflamatórias tópicas (tais como diclofenaco não esteróide e flurbiprofeno, ou em casos mais graves os esteróides acetato de prednisolona e dexametasona) para reduzir a uveíte induzida por lenços, que pode ser a causa raiz de muitas outras sequelas, tais como glaucoma e descolamento da retina. Mesmo que a cirurgia da catarata não seja eleita, os anti-inflamatórios tópicos para toda a vida devem ser continuados. Uma recente revisão retrospectiva mostrou que o “fracasso” (cegueira, embora a eutanásia e as mortes também fossem contadas) de um olho era mais provável em olhos não tratados (8 de 8) do que em olhos medicamente tratados (20 de 35, 57%). No entanto, os olhos tratados cirurgicamente tinham a taxa mais baixa de falhanços (7 de 34, 21%).

A extracção cirúrgica de cataratas continua a ser a abordagem padrão ouro, e é geralmente recomendada quando as cataratas são imaturas, uma vez que a lente será mais macia e mais fácil de extrair. Alguns optarão por esperar, com monitorização cuidadosa, até que a catarata imatura esteja a causar uma deficiência visual perceptível, embora a adaptação ao ambiente doméstico possa mascarar a gravidade da deficiência. Investigação recente, apresentada na conferência do American College of Veterinary Ophthalmologists em 2012, sobre opções não cirúrgicas para cataratas diabéticas sugere que o suplemento de visão Ocu-GLO pode retardar o desenvolvimento (Williams & Colitz, 2012, Abstract #119). Esta é, no entanto, apenas uma descoberta preliminar e não revista. Entretanto, um inibidor de aldose redutase tópica mostrou ser prometedor na redução da formação de cataratas em diabéticos, ao parar a via enzimática que conduz ao gradiente osmótico responsável pela imbibição da lente (Kador et al, 2010). Quando e se este medicamento, Kinostat™, receber a aprovação da FDA, a gestão das cataratas para diabéticos pode ser revolucionada. Contudo, o custo e a frequência vitalícia de três vezes por dia necessária para este medicamento pode limitar a sua aplicação clínica, deixando a cirurgia da catarata como a abordagem mais eficiente para a gestão de casos.

P>Prior à extracção da catarata, o oftalmologista faz uma avaliação minuciosa da retina. Um electroretinograma (ERG) mostrará a actividade funcional da retina (Figuras 2 & 3).

Figure 2: Electroretinografia a ser realizada para uma catarata diabética; há um eléctrodo de lente de contacto na córnea, um eléctrodo subcutâneo visível, e a fonte de luz (sonda amarela).

Figure 3: Traçado de electroretinograma, mostrando uma forma de onda normal. A amplitude da onda b (4-3; o maior pico) foi 208µV; geralmente qualquer valor superior a 100µV é considerado saudável. Este cão foi submetido com sucesso a uma cirurgia de catarata.

A ultra-sonografia circular é realizada para confirmar a integridade estrutural da retina, excluindo o descolamento da retina pré-existente (Figuras 4 & 5). No Angell Animal Medical Center, o ERG e a ultra-sonografia ocular são realizados sob sedação.

Figure 4 – Ultra-som ocular de um olho com catarata (a córnea está na parte superior da imagem, a retina na parte inferior). A retina não é descolada; este olho foi submetido com sucesso a uma cirurgia de catarata.

p>Figure 5 – Ultra-som ocular de um olho com descolamento da retina (a retina é a estrutura em forma de V no vítreo). Este olho não era um candidato à cirurgia. (Esta vista oblíqua do globo não mostra claramente o cristalino; a córnea está no topo da imagem.)

Em olhos com retinas saudáveis, a cirurgia da catarata pode ser eleita. A cirurgia moderna da catarata utiliza uma sonda de facoemulsificação ultra-sónica para quebrar e extrair o cristalino através de uma pequena incisão de ~3mm. Uma lente intra-ocular (IOL), feita de acrílico, é então implantada na maioria dos casos para melhorar a capacidade de focalização (para um vídeo de uma recente cirurgia de catarata realizada pelo Dr. Coster, clique aqui). Para uma história de avanços na cirurgia da catarata, ver Bellan, 2008, e para o desenvolvimento de IOLs por Sir Harold Ridley, Apple, 2006.

Um avanço recente na cirurgia da catarata envolve o tratamento da subluxação da lente com um dispositivo cirúrgico chamado Anel de Tensão Capsular (ver aqui para um implante recente realizado pelo Dr. Coster). Muitas vezes, a decisão de implantar um CTR é tomada intra-operatoriamente, e os CTR permitiram a colocação de IOLs em olhos que de outra forma não os teriam recebido, melhorando a visão funcional.

Pós-operatoriamente, a cirurgia da catarata é geralmente considerada como tendo uma excelente taxa de sucesso na restauração da visão, normalmente 90-95% no período pós-operatório imediato. Numerosos artigos revistos por pares examinaram as taxas de sucesso e complicações após a cirurgia da catarata de facoemulsificação no cão, e um resumo é fornecido no Quadro 1. Além disso, o presente autor realizou uma meta-análise sobre os dados disponíveis destes estudos, apresentados no Quadro 1.

Tabela 1: Resumo de 9 grandes revisões das taxas de sucesso e complicações após a cirurgia de catarata de facoemulsificação no cão. Os espaços em branco indicam que os dados não estavam disponíveis no artigo publicado. A meta-análise ponderada foi realizada pelo presente autor sobre os dados disponíveis. POH, hipertensão ocular pós-operatória; PCO, opacificação capsular posterior; RD, descolamento da retina.

Glaucoma e descolamento da retina são as potenciais complicações pós-operatórias mais significativas, devido à consequente cegueira. A hipertensão ocular pós-operatória é geralmente um aumento transitório e tratável da pressão do olho, e é a razão pela qual hospitalizamos os nossos pacientes em Angell, para monitorização nocturna após a cirurgia. A taxa de uveíte relatada refere-se à uveíte clinicamente significativa, uma vez que a grande maioria dos pacientes com cataratas terá inflamação pós-operatória até certo ponto.

Opacificação capsularosterior (“após catarata”) da cápsula do cristalino remanescente é um fenómeno muito comum, mas raramente é clinicamente significativo na opinião deste autor. A hemorragia intra-ocular e a opacificação da córnea são de importância variável.

Num estudo de satisfação do cliente após a cirurgia da catarata (Appel et al, 2006), aos 12 meses de seguimento, 81% dos donos estavam satisfeitos com a sua decisão de prosseguir com a cirurgia (enquanto 95% dos médicos avaliadores estavam satisfeitos com o resultado visual do cão). As razões de insatisfação incluíam a perda de visão avaliada pelo proprietário (8%), controlo diabético (3%), percepção de má relação qualidade/preço (1%), e processos neoplásicos não relacionados (2%). “Os proprietários insatisfeitos tinham uma probabilidade significativamente maior de relatar que a explicação dos riscos e complicações antes da cirurgia era inadequada”. No entanto, os proprietários insatisfeitos também não regressaram para acompanhamento, que é um componente essencial do sucesso.

Em conclusão, a cirurgia de catarata é um procedimento electivo que oferece uma elevada taxa de sucesso na restauração da visão a olhos comprometidos. Recomenda-se o envolvimento de um oftalmologista o mais cedo possível no processo de cataractogénese, para que se possa realizar uma educação adequada do cliente, monitorização e intervenção médica e cirúrgica atempada, maximizando o sucesso.

Para mais informações sobre o serviço de Oftalmologia de Angell, por favor visite www.angell.org/eyes. Os Drs. Coster e Biros estão disponíveis para consultas ou referências em 617-541-5095, ou e-mail [email protected]