Bem-vindo ao EM@3AM, uma série emDOCs concebida para promover o seu conhecimento de trabalho, fornecendo uma revisão rápida dos fundamentos clínicos básicos. Vamos mantê-lo curto, enquanto você mantém esse cérebro EM afiado.
Uma mulher de 22 anos apresenta-se ao DE após ter tomado um frasco inteiro de medicação desconhecida há aproximadamente uma hora e meia. Ela afirma que o seu namorado acabou com ela, e que queria acabar com a sua vida. Descreve uma sensação de zumbido nos seus ouvidos e uma ligeira náusea sem vomitar. Ela endossa tomar um frasco de comprimidos, mas recusa-se a dizer do quê. Ela nega a co-ingestão de qualquer outro medicamento, droga, ou álcool.
Transporte de sinais vitais (VS): BP 122/75, HR 115, T 99.8 Oral, RR 32, SpO2 99% em RA.
O paciente parece bem e não tóxico. Ela é taquipneica, sem aumento do trabalho respiratório. Está a chorar quando é interrogada, mas não tem mais queixas neste momento.
Qual é a dose excessiva mais provável de medicação? Qual é o próximo passo na sua avaliação e tratamento? Que testes laboratoriais gostaria de encomendar?
Resposta: Aspirina (Ácido acetilsalicílico )
Fundo
- Aspirina está amplamente disponível no balcão e encontra-se em muitos medicamentos e formulações
- li>Exemplos: Óleo de Wintergreen, Subsalicilato de Bismuto, BC Pó, Goody’s
- Potencial de overdose fácil devido à sua disponibilidade
/ul>
Mecanismo de Acção
- Analgésico, antipirético, propriedades anti-inflamatórias devido à inibição da enzima ciclo-oxigenase (COX)
- A activação da medula no tronco cerebral resulta em hiperventilação (taquipneia) resultando em alcalose respiratória
- São estes dois mecanismos que levam à alcalose respiratória mista/acidose metabólica
li>Salicilatos causam inibição da fosforilação oxidativa, aumento da excreção de bicarbonato renal, lipólise, levando à acidose metabólica
p>Image Reproduzido com permissão da Rosh Review
História/Exame
- Considerar co-ingestão, e perguntar ao paciente sobre quaisquer outras pílulas/medicamentos tomados
- li>Aproximadamente 1/3 dos adultos que ingerem intencionalmente doses excessivas de aspirina também ingerem outras substâncias
- Uma colher de chá (5 mL) de Óleo de Wintergreen contém aproximadamente 7 g de Salicilato o que equivale a 21.7 comprimidos de aspirina para adultos
- Bismuto Salicilato (ingrediente activo em Pepto-Bismol) contém 8,7 mg de ácido salicílico por mL. Pode levar a toxicidade crónica/aguda, particularmente em bebés
- Nas ingestões agudas os sintomas iniciais de toxicidade incluem: zumbido, taquipneia, perda auditiva, tonturas, e náuseas/vómitos,
- li>Usualmente dentro de 1-2 horas após a ingestão aguda
/ul>> li>Ask sobre a fonte e quantidade como salicilato as concentrações variam muito dependendo da formulação
- li> concentrações de soro >150 mg/kg
- Importante perguntar aos pacientes (especialmente aos idosos) sobre a ingestão de salicilato crónico/repetido, uma vez que esta é mais grave e associada a uma mortalidade mais elevada do que as overdoses agudas; estes pacientes tendem a ter múltiplos problemas médicos
li>Toxicidade ocorre em doses mais baixas do que a toxicidade aguda e os sintomas podem ser prolongados
A duração dos sintomas pode ser prolongada e imitar infecção
- li>Febre, taquipneia, distúrbios ácido-base, edema pulmonar não cardiogénico/li>/ul>
Diferencial
- Considerar causas toxicológicas e não toxicológicas
- Infecção/Sepsis, insuficiência renal, doença hepática, toxicidade do monóxido de carbono, toxicidade do cianeto, toxicidade da metformina, toxicidade do ferro, INH, DKA, Ketoacidose alcoólica, síndrome de Reye, toxicidade beta-agonista
Diagnósticos
- Labs/Imaging: Hemograma, função renal e hepática, electrólitos, VBG, concentração sérica de salicilato, nível APAP, nível EtOH, Raio-X do tórax
li>Salicilato Concentração sérica
li>Ingestão aguda:
- >30 mg/dl = Tinnitus
- > 90-100 mg/dl = Toxicidade Significativa
Ingestão Crónica:
- 40-60 mg/dl = Toxicidade Significativa
- Alcalose respiratória ocorre cedo
- Acidose Metabólica ocorre mais tarde
li>BMP
- Avaliar K+, glucose, Mg, e Phos
- Creatinina: Avaliar a função renal
li>Obter se algum sinal clínico edema pulmonar/li>>Tecnografia de cabeçaDepende do quadro clínico; deve ser considerado se o EMA ou defeito neurológico focal não puder ser atribuído a causa não cerebral (ou seja. hipoglicemia)
Tratamento
- li>ABCD
- Airway/Breathing
- Intubação evitável, a menos que haja sinais claros de insuficiência respiratória. A sedação causa uma diminuição do impulso respiratório compensatório que pode agravar a acidose e levar à descompensação clínica.
se a intubação for necessária, é imperativo que a hiperventilação seja mantida
- Circulação
- >li>Pode ser hipotensa devido a perdas de fluidos sensíveis/insensíveis e vasodilatação inadequada. Dar fluidos conforme necessário. Se a tensão arterial não responder aos fluidos, os pressores de início
- Pode ser administrado via tubos NG/OG em pacientes entubados
- Call toxicologista/centro de controlo da doença no início do tratamento
- Plasma e alcalinização urinária
- Primária método de eliminação de salicilato
- Mecanismo de acção
- Ácido acetilsalicílico é um ácido fraco (pKa 5) e tende a ser absorvido em ambientes ácidos
- Bicarbe de sódio é utilizado para aumentar o pH urinário (7.5) para diminuir a reabsorção tubular renal, excretando assim renalmente a toxina
- moléculas só unidas podem atravessar a camada de fosfolípidos
- li> se a toxina pKa < pH do ambiente, a base de conjugado ionizado (anião) de aspirina ficará presa na urina e incapaz de atravessar a camada de fosfolípidos das células tubulares renais
/ul>
- equação de Henderson-Hasselbach: pH= pKa+ log (A-/HA)
- Check out http://www.emdocs.net/toxcards-absorption-toxicokinetics/ para mergulho mais profundo
- IV Bicarbonato de sódio
/ul> Descontaminação
- >Li>Carvão activado (1g/kg até 50 g) absorve eficazmente a aspirina e deve ser considerado dentro de 2 horas após a ingestão em pacientes com estado mental normal, tolerando PO, e têm baixo risco de aspiração
li>Infusão: 3 amperes (150 mEq) com 40-50 mEq KCl em 1 L de D5W a 150-200 mL/h (ou 2x manutenção em peds)/li>
- 5- D5W
- 4- 40 mEq KCL
- 3- 3 amps Bicarbe de Sódio
- 2- 2 x taxa de manutenção
- 1- Misturado em saco de 1 L de D5W
/li>
li>Glicose, Mg, e Phos conforme necessárioli>Hemodialysis
- >li>Padrão de cuidados para os pacientes que estão gravemente doentes, estado mental alterado, ou edema pulmonar
- Considerar HD em pacientes que têm uma disfunção ácida/básica agravada, apesar do tratamento agressivo
- Soro agudo Concentração >90 mg/dl
- Concentração Sérica Crónica >60 mg/dl
- li>A eliminação da espirina ocorre através dos rins, portanto, a insuficiência renal é uma indicação absoluta para hemodiálise/li>
Verifica os níveis de soro ASA de 2 em 2 horas até que a concentração diminua, depois a cada 4-6 horas até que o nível não seja tóxico
Disposição
- Continuar o tratamento até que a concentração de salicilato seja <30 mg/dL
- Descarga de DE quando tenha havido uma melhoria clínica, sem desarranjos significativos de ácido/base, e níveis de salicilato em tendência decrescente com pelo menos dois níveis <30 mg/dL
- se apesar do tratamento os sintomas do paciente continuarem a piorar ou as concentrações de salicilato aumentarem, a paciente deve ser admitida
- se a overdose foi deliberada, obter consulta psiquiátrica antes da alta
p>Uma mulher de 27 anos com histórico de depressão apresenta dor abdominal e tinnitus. Ela diz que está triste porque o marido se divorciou recentemente dela. Ela nega ideações homicidas ou alucinações. Ela tomou intencionalmente 18 324 mg de aspirina em comprimidos aproximadamente seis horas antes da chegada. Os seus sinais vitais são T 100,1ºF, BP 125/85 mm Hg, P 104 batimentos/minuto, RR 26 respirações/minuto, e saturação de oxigénio 99% no ar ambiente. Ela tem fezes hemorrágicas negativas. O seu nível de salicilato sérico é de 39 mg/dL. Toxicologia e psiquiatria são consultadas. O bicarbonato de sódio é administrado. Qual é o ponto final da administração de bicarbonato de sódio?
A) Cessação do tinnitus
B) Bicarbonato sérico > 25 mmol/L
C) Soro pH 7,45 a 7,55
D) Urina pH 7,45 a 7,55
Resposta: C
Sinais e sintomas clínicos de toxicidade salicilatos aguda são observados a níveis séricos de salicilatos acima de 30 mg/dL (o intervalo terapêutico é de 10 a 20 mg/dL). Este nível está correlacionado com uma ingestão de > 150 mg/kg de salicilatos. Os salicilatos encontram-se numa variedade de medicamentos, tais como analgésicos, antipiréticos, antidiarreicos, tratamentos para o acne, preparações herbais chinesas, enxaguamentos anti-sépticos orais, e pomadas tópicas (por exemplo, óleo de wintergreen). As manifestações iniciais de toxicidade incluem sintomas oticos (por exemplo, zumbido), náuseas, vómitos, febre, e diarreia. Outros sinais clínicos podem incluir vertigens, delírios, convulsões, letargia, edema cerebral, e coma. A toxicidade dos salicilatos provoca classicamente uma perturbação ácido-base mista, começando pela alcalose respiratória primária. Isto deve-se à estimulação do centro respiratório medular, causando hiperventilação. Com o tempo, a desacoplação da fosforilação oxidativa leva à hipertermia, e desenvolve-se uma elevada acidose metabólica do intervalo aniónico. A gestão envolve gestão das vias aéreas, ressuscitação de fluidos, descontaminação gástrica, e alcalinização para níveis de salicilato sérico > 40 mg/dL. Isto é conseguido com um bolo inicial de 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato de sódio seguido por uma infusão com 3 ampolas (150 mEq) de bicarbonato de sódio em 1 L de 5% de dextrose em água (D5W) a uma taxa de 1,5 a duas vezes a taxa de manutenção. Isto é titulado para um soro objectivo pH de 7,45 a 7,55 ou um pH de urina de 7,50 a 8,0. As indicações de hemodiálise para toxicidade salicilatos incluem edema pulmonar, acidose metabólica grave, alteração do estado mental, coagulopatia, insuficiência renal, deterioração clínica apesar dos cuidados de suporte, e nível de salicilato sérico absoluto > 100 mg/dL em envenenamentos agudos e > 60 mg/dL em envenenamentos crónicos.
Rosh Review Website Link
Further Reading:
FOAMed:
emDocs Pearls and Pitfalls
Tox Card
REBEL EM
ALiEM
LIFTL
CORE EM
Katz KD, O’Connor AD. EMRA E ACMT GUIA DE TOXICOLOGIA MÉDICA. Irving, Tx: EMRA; 2018.
Cydulka RK, Fitch MT, Nogar JN. et al. Tintinallis Emergency Medicine Manual. 8ª ed. Nova Iorque, NY: McGraw-Hill Education; 2018.