Porque existe uma grande variabilidade interindividual do ritmo intestinal em sujeitos normais, é difícil estabelecer critérios uniformes para a diarreia. O aumento da frequência, volume e fluidez das fezes são aceites como diarreia, e um peso das fezes superior a 225 g/dia, e com um conteúdo aquoso superior a 70% da massa total, é considerado patológico.
FISIOPATOLOGIA
Porque podem ocorrer entidades muito diferentes dependendo da localização da lesão, uma descrição das diferentes funções do tracto gastrointestinal é apropriada:
Estômago: os alimentos são misturados no estômago. As células da mucosa gástrica secretam pepsina, que inicia a digestão das proteínas, e as células parietais produzem ácido e factor intrínseco, necessários para a absorção da vitamina B12.
Duodeno: secretino e colecistoquinina, hormonas que regulam a secreção pancreática e a motilidade da vesícula biliar, são libertadas, permitindo a mistura do conteúdo intraluminal com a bílis (solubilização de gordura) e enzimas pancreáticas (digestão de proteínas).
p>Jejuno: enzimas para hidrólise de dissacáridos e oligopeptídeos estão presentes nos enterócitos. A este nível todos os princípios imediatos, grande parte da água, minerais, iões e vitaminas são absorvidos.
Ileum: é aqui que a vitamina B12 é absorvida acoplada ao factor intrínseco. Existem receptores para a absorção de sais biliares conjugados a partir do fígado. Esta secção é essencial para manter a circulação enterohepática e para a absorção de nutrientes lipossolúveis.
Colo: a sua função é a absorção de água e sódio.
Diarreia, de acordo com o mecanismo fisiopatológico, pode ser classificada da seguinte forma:
Explicativo
Danos da mucosa com absorção alterada. Este tipo de diarreia persistirá com o jejum e a presença de produtos patológicos nas fezes (sangue, pus, etc.) é muito frequente.
Osmótico
Presença de solutos inabsorvíveis (ou que não são absorvidos devido a lesão mucosa), osmoticamente activos na luz intestinal. Este tipo de diarreia subsidia com o jejum. A perda de água é maior que a perda de sódio, pelo que se apresenta normalmente com hipernatremia.
Secretório
Secreção aumentada ou diminuição da absorção numa mucosa normal.
Este tipo de diarreia persiste com o jejum. A perda de água é igual à perda de sódio. O volume das fezes é normalmente superior a um litro por dia.
Due a motilidade intestinal alterada
Este tipo de diarreia é devido a produtos intrínsecos ou sistémicos que alteram a motilidade do tracto gastrointestinal. Se a motilidade for aumentada, a diarreia ocorrerá devido à diminuição do tempo de contacto do conteúdo intestinal com a superfície de absorção.
Se a motilidade for diminuída, a diarreia pode ocorrer devido ao crescimento excessivo de bactérias.
DIARRRHEA ACUTADORA
A diarreia mais aguda é autolimitada, de curta duração e tem geralmente um início abrupto. Este tipo de diarreia pode ser causado por diferentes etiologias. Diarreia infecciosa, iatrogénica ou osmótica.
Diarreia infecciosa
Infecções diarreicas têm uma origem viral, bacteriana ou parasitária. Estes agentes patogénicos encontram-se nas fezes, pelo que a higiene pessoal e alimentar é a melhor forma de prevenir o problema.
p>O reservatório dos agentes da diarreia infecciosa é o homem, com excepção da bactéria salmonela, que se encontra nos animais. A fonte da infecção são as fezes das pessoas infectadas. Assim, o mecanismo clássico de contágio é o ciclo de ano-boca, pois os agentes patogénicos alojam-se nas fezes e depois entram no corpo de outra pessoa através da boca.
Diarreia viral
É mais comum nas crianças e nos idosos devido a uma depressão do sistema imunitário. O agente mais importante é o rotavírus, que causa lesões nas vilosidades do intestino delgado, diminuindo assim a produção de enzimas responsáveis pela absorção da lactose, entre outros dissacáridos.
Existe um aumento da secreção de fluidos que são eliminados através das fezes. Normalmente dura 5 a 7 dias (com um alcance de até 20 movimentos intestinais em 24 horas). Vómitos e febre frequentes são também comuns.
A possibilidade de transmissão é muito elevada, pois os indivíduos afectados libertam mais de mil milhões de partículas de vírus em cada grama de fezes, e apenas 10 partículas são necessárias para que outro indivíduo adquira a infecção.
Diarreia bacteriana
Diarreia bacteriana
Os agentes infecciosos actuam principalmente de duas maneiras:
Toxicidade. As toxinas bacterianas causam um aumento da AMP cíclica, que por sua vez é responsável pelo aumento da secreção intestinal de água, sódio, e cloreto. Os principais agentes deste tipo de diarreia são E. coli entero-tóxica, Clostridium perfringens, e Vibrio cholerae.
Invasivo. Na diarreia invasiva, o microorganismo atravessa a superfície da mucosa, invadindo e destruindo os enterócitos. Este tipo de bactérias actua principalmente no íleo terminal e no cólon. Os principais agentes são Shigella, Salmonella, Yersinia, E. coli enteroinvasiva e E. coli enterohemorrágica. Ao danificar as mucosas e células, produzem diarreia inflamatória (elementos inflamatórios aparecem nas fezes como o pus e os leucócitos) e a eliminação de sangue nas evacuações.
Salmonella enteritidis, muito comum nas aves de capoeira, é transmitida ao ovo. Portanto, se for consumido mal cozido, a bactéria invade principalmente o jejuno proximal e produz diarreia febril mas sem sangue nas fezes.
Diarreia do viajante
Um caso muito típico de diarreia infecciosa é a diarreia do viajante. Este é um processo infeccioso, suave na maioria dos casos, que afecta 20-50% das pessoas que viajam para áreas tropicais e subtropicais de África, América Latina e Sudeste Asiático.
Os agentes que causam diarreia mais comuns são bactérias, especialmente Escherichia coli. Os rotavírus ou protozoários como o Giardia lamblia também podem estar envolvidos. O germe mais frequentemente implicado é a Escherichia coli enterotóxica, que coloniza o intestino em cerca de 24-48 horas, adere às paredes intestinais e produz as toxinas responsáveis pelos sintomas.
Para prevenção a melhor medida é o hábito alimentar. Deve ser dada especial atenção a alimentos como ovos crus, maionese, molhos, sobremesas, gelados, cremes e águas.
Os alimentos cozinhados devem ser mantidos a uma temperatura inferior a 10 graus. É aconselhável ferver o leite antes do consumo e não colocar cubos de gelo nas bebidas. Se tiver de comer à força e não houver certeza sobre a higiene dos alimentos em questão, recomenda-se a ingestão de pequenas quantidades, pois os ácidos gástricos exercerão um efeito protector.
Diarreia devido a parasitas
Parasitas podem causar diarreia aguda, mas por vezes estes episódios são prolongados. Isto acontece, por exemplo, com Entamoeba histolítica, que provoca ulceração do cólon, gerando exclusivamente diarreia cólica e sanguinolenta.
Giardia lamblia é um protozoário que pode viver em todo o intestino, desde o duodeno até ao intestino grosso. Causa perturbações intestinais semelhantes à síndrome de má absorção aguda, embora também possa haver um curso crónico.
Cryptosporidium é quase exclusivo de doentes imunocomprometidos.
Diarreia fúngica
Diarreia fúngica é muito rara e é vista principalmente em indivíduos imunocomprometidos. São geralmente causados por Candida albicans.
Diarreia patogénica
Existem vários medicamentos que podem causar um processo de diarreia:
Laxantes: alguns podem causar diarreia do tipo osmótico (polietilenoglicol, sal de magnésio) ou diarreia do tipo secretor (fenolftaleína, bisacodilo, senna).
Antibióticos: após um longo tratamento com beta-lactam ou antibióticos de largo espectro (clindamicina, cefalosporina, inibidores da beta-lactamase), há uma alteração da flora bacteriana e algumas estirpes podem proliferar. O mais comum é o Clostridium difficile, que produz uma diarreia conhecida como colite pseudomembranosa, pois é acompanhada por um exsudado aderente à mucosa do intestino.
Drogas peristálticas, que aumentam a motilidade do intestino, como é o caso do cisapride e da neostigmina.
Outros medicamentos: diuréticos, teofilina, inibidores da colinesterase, colchicina, misoprostol, tiroxina, etc.
Diarreia osmótica
Quando o conteúdo do intestino é hiperosmótico, a água entra no intestino, a água é permeabilizada através da parede intestinal e este fluido entra no lúmen para que o conteúdo recupere o seu estado isosmótico. Consequentemente, há um aumento do volume intraluminal, que induz uma sobrecarga do intestino, por sua vez traduzível num estímulo à motilidade do intestino. É comum que após uma ingestão copiosa de alimentos (especialmente muitos hidratos de carbono), a capacidade de absorção digestiva e intestinal seja excedida e este tipo de diarreia aparece, conhecida como “diarreia de indigestão”.
Diarreia aguda causada pela cola é comum, uma vez que estes incluem na sua composição edulcorantes que são hidratos de carbono de elevado peso molecular (manitol, sorbitol), osmoticamente muito activos. É importante nas crianças com diarreia investigar se houve consumo excessivo de cola ou bebidas relacionadas.
Tabela I reflecte outras perturbações e doenças que podem estar associadas a processos de diarreia aguda.
TRATAMENTO DA Diarreia Aguda
O tratamento da diarreia aguda baseia-se em dois pilares de acção:
Reidratação oral
Foram diagnosticadas diarreias, a primeira medida a ser tomada é a reidratação oral. A desidratação é comum nas crianças e nos idosos. As soluções de rehidratação oral são recomendadas para reidratação, cuja utilização se baseia no facto de os mecanismos de absorção activa do sódio permanecerem inalterados, ou pelo menos muito eficazes, em todos os tipos de diarreia aguda.
Estes mecanismos podem ser estimulados por numerosos nutrientes (glucose, galactose, glicina e péptidos), de modo a que a absorção de sódio e glucose seja facilitada pela presença conjunta de ambos os elementos na luz intestinal.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a fórmula de reidratação oral apresentada no Quadro II. Esta fórmula está disponível em saquetas que devem ser despejadas num jarro de um litro de água, agitadas até serem dissolvidas e bebidas em pequenas quantidades de uma a duas em duas horas. Se não tiver esta preparação, pode preparar uma fórmula muito semelhante em casa misturando: um litro de água, duas colheres de sopa de açúcar (para a glicose), meia colher de chá de sal (para o cloreto de sódio), meia colher de chá de café e o sumo de um limão médio (para o potássio).
Dieta adstringente ou anti-diarreia
A dieta do paciente com diarreia tem de seguir regras alimentares bastante precisas, com o objectivo de reduzir a duração e o desconforto do episódio. Exige a proibição de certos alimentos (Quadro III) e a reintrodução progressiva de outros. As seguintes fases podem ser estabelecidas na dieta antidiarreica:
Um período de jejum absoluto entre 6 e 24 horas, utilizando apenas a fórmula de rehidratação oral.
A alimentação inicial, com água de arroz e cenoura ou sopas refinadas de cereais. É recomendado, para evitar o reflexo gastrocológico que estimularia a defecação, comer pouco e frequentemente.
Arroz cozido, frango, maçã sem pele, peixe cozido, presunto e pão branco tostado serão adicionados progressivamente.
Iogurte, carne ou peixe grelhados e cenouras são então introduzidos.
Diarreia crónica
Este termo refere-se a qualquer diarreia com duração superior a um mês. É um dos problemas mais frequentes em pediatria geral.
Existem muitas causas de diarreia crónica em pediatria, e são devidas a origens e mecanismos fisiopatológicos muito diferentes.
Diarreia crónica não-específica
Caracteriza-se por fezes líquidas ou semi-líquidas, alternando com fezes mais normais, com restos de comida frequentemente visíveis. As fezes são 3-7 por dia e normalmente não ocorrem durante o sono. Embora seja um motivo frequente de preocupação para os pais, o quadro clínico não é acompanhado de alterações de peso, nem está normalmente associado a vómitos, inchaço ou anorexia.
Trânsito acelerado é a base deste quadro, uma vez que causa uma quantidade excessiva de sais biliares conjugados para atingir o cólon. Aí são desconjugados por bactérias e actuam como secretagogues.
Na maioria dos casos, o mecanismo da diarreia parece estar ligado ao consumo excessivo de bebidas carbonatadas, doces, produtos dietéticos com frutose ou sorbitol.
Giardiasis
Giardia lamblia é um dos parasitas intestinais mais comuns no nosso ambiente. Embora este parasita seja assintomático em quase metade dos casos, pode produzir diarreia crónica ou recorrente que afecta o desenvolvimento. O quadro clínico consiste em diarreia intermitente na criança mais velha ou no pré-escolar, acompanhada de dor abdominal com cólicas e desencadeada pela ingestão de alimentos. É frequentemente acompanhada por outras manifestações clínicas, tais como urticária recorrente, adenite mesentérica e asma.
Doença celíaca
P>P>Embora possa ser diagnosticada na idade adulta, é tipicamente uma doença infantil.
Caracteriza-se por uma atrofia difusa das vilosidades intestinais devido à intolerância à fracção alfa-gliadina do glúten (uma proteína encontrada em cereais como o trigo, centeio, cevada e aveia). A sua forma de apresentação mais frequente é a diarreia crónica após um período de 3 a 9 meses após a introdução do glúten na dieta, acompanhada de todos os sintomas típicos de um distúrbio de má absorção: perda de peso e interrupção no ganho de peso, anorexia, distensão abdominal e alteração progressiva do estado nutricional. É demonstrada a susceptibilidade genética à doença.
Diarreia devido à intolerância aos hidratos de carbono
A intolerância aos hidratos de carbono é a manifestação de uma deficiência enzimática primária (congénita) ou secundária (adquirida) que afecta a digestão ou absorção de hidratos de carbono.
A intolerância mais comum ao açúcar é a intolerância secundária à lactose, uma vez que a lactase é a enzima mais sensível das dissacaridases da borda do pincel, e o bebé consome normalmente quantidades significativas de lactose.
A intolerância à lactose aparece em crianças em idade escolar e adolescentes como expressão de uma diminuição progressiva da actividade da lactase, que normalmente se manifesta com quadros de dor abdominal, mas também com diarreia crónica. A diarreia é muito líquida, ácida e irritante para a zona perianal.
Doenças inflamatórias intestinais
Colite ulcerativa e doença de Crohn são as duas principais formas de doença inflamatória intestinal. A colite ulcerosa caracteriza-se pelo envolvimento contínuo da mucosa rectal e cólica, com inflamação ligeira na submucosa, que não envolve a camada muscular e serosa da parede intestinal.
A doença de Crohn pode afectar qualquer parte do tracto gastrointestinal e causar inflamação da parede intestinal. A maioria dos casos pediátricos ocorre em crianças com mais de 10 anos, embora a doença inflamatória intestinal tenha sido descrita mesmo em bebés.
Os mecanismos fisiopatológicos destas doenças são desconhecidos, mas é provável que certos factores genéticos estabeleçam susceptibilidade a desencadear a doença.
Dores abdominais, perda de peso, vómitos e náuseas ocorrem na doença de Crohn.
Diarreia é mais comum na colite ulcerosa.
TREATAMENTO E GESTÃO DA DIARREIA CRÓNICA
Em casos pediátricos, que, como referido, são especialmente relevantes em número, os factores mais importantes a considerar na abordagem terapêutica inicial da diarreia crónica são a idade do paciente e o impacto do processo no seu estado geral e nutricional.
O tratamento deve ser etiológico, se possível, e incluir terapia nutricional para evitar ou corrigir a desnutrição. Dietas incorrectas (hipocalóricas, desequilibradas ou dietas que favorecem a persistência da diarreia) devem ser evitadas.
Regras gerais de acção para a diarreia crónica
É importante observar as seguintes orientações, que também devem ser seguidas pelo pediatra:
Não interromper o aleitamento materno.
Não introduzir novos alimentos.
Retirar sumos de fruta, especialmente os comerciais, devido ao seu elevado teor de açúcar, que pode ser mal tolerado em diarreia crónica. Outros alimentos mais nutritivos serão aconselhados.
Apontar para uma dieta equilibrada que forneça calorias adequadas. Não utilizar dietas restritivas.
Inibidores de peristaltismo ovóides.
Evite o uso indiscriminado de antibióticos.
Outras recomendações
Na abordagem terapêutica, o pediatra decidirá que medidas adoptar, sabendo que:
Em casos de diarreia com início no período neonatal ou com repercussões significativas, poderá ser necessária uma nutrição parenteral ou enteral.
Em bebés com menos de 12 meses de idade, se as características da diarreia sugerirem intolerância aos hidratos de carbono (ácido, líquido, fezes ruidosas, irritação perianal), podem ser usadas fórmulas sem lactose.
Se houver suspeita de doença celíaca, o pediatra decidirá se deve ou não remover o glúten antes de realizar uma biopsia intestinal.
Se houver suspeita de crescimento excessivo de bactérias ou parasitose intestinal, o metronidazol oral pode ser útil.
Se a condição for consistente com diarreia crónica não específica, deve ser instituída uma dieta variada e equilibrada. Restringir o consumo de sumos e aumentar a gordura na dieta.
Tratamento farmacológico da diarreia
O arsenal farmacológico para o tratamento da diarreia consiste nos seguintes medicamentos.
Formadores de volume
Colóides hidrófilos são úteis na diarreia ligeira, pois aumentam a consistência das fezes por absorção de água. Existem preparações naturais contendo plantago ou mucilagem. Todos estes compostos ligam os ácidos biliares em graus variáveis. A sua principal indicação é a diarreia funcional (intestino irritável) e alguns casos de diarreia secundária à má absorção de ácidos biliares. Devem ser tomadas durante ou após as refeições, para que se misturem com o conteúdo intestinal.
Aprimoradores de trânsito gastrointestinal
As estratégias terapêuticas mais antidiarreicas destinam-se a normalizar o conteúdo de água das fezes. Opioides tais como loperamida, difenoxilato, codeína ou morfina são utilizados para este fim. A sua acção agonista sobre os receptores localizados na parede intestinal produz um abrandamento dos movimentos propulsivos favorecendo os movimentos antiperistálticos. O resultado é um abrandamento do tracto gastrointestinal, que ajuda a promover a absorção de água e electrólitos, aumentando a consistência das fezes.
Absorventes intestinais, adsorventes e protectores
Na categoria de adsorventes incluem-se o carvão adsorvente e a gelatina. Como adstringentes podemos mencionar o tanado de albumina e como protectores, caulino e pectina.
Spasmolíticos
A consequência de uma contracção espástica é a alteração no trânsito do conteúdo luminal presente na região anatómica cuja função é alterada, e por vezes o aparecimento de dor. Os espasmolíticos têm o efeito de diminuir a actividade motora do aparelho digestivo através de uma redução da capacidade contrátil da fibra muscular lisa.
Fermentos lácticos
Nesta secção estão incluídos: Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii e Bifidobacterium bifidum.
Antibióticos
O tratamento antibiótico da diarreia infecciosa não está bem estabelecido. Como regra geral, os antibióticos são recomendados em casos de shigellosis, cólera e diarreia do viajante. Não é indicado, pois não existe tratamento eficaz, em diarreia de origem viral.
p>ROLE OF THE PHARMACISTIAN
A diarreia que provoca mais consultas com os farmacêuticos é a diarreia aguda de evolução curta. O farmacêutico deve aconselhar sobre a importância de uma higiene pessoal adequada e dos alimentos manuseados pelo paciente. Em casos de perda de líquidos através de fezes, a utilização de soluções de rehidratação oral e a importância da reintrodução progressiva da alimentação normal devem ser enfatizadas. Os casos de diarreia que não se resolvam com este tratamento ou que tenham sangue nas fezes devem ser encaminhados para o médico.
BIBLIOGRAFIA GERAL
Fauci, Braunwald, Isselbacher, et al. Harrison, Principles of Internal Medicine. 14ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana,1999.
Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I. Nutrição aplicada e dieta terapêutica. Pamplona: Eunsa, 1999.
Ruiz M. Patologia digestiva em crianças. Madrid: Mosby-Doyma Libros, 1994.
Thomas AG. Diarreia crónica. In: Gastroenterologia Pediatrica Prática. Madrid: Ergon, 1996; pp. 77-90.
Thomas AG.