Criança hiperactiva: Tudo o que os pais queriam saber sobre a TDAH

28Fev 2021 by admin No Comments

A sua criança hiperactiva e facilmente distraída tem TDAH?

Défice de Atenção Desordem de Hiperactividade, TDAH, é uma desordem heterogénea. Os sintomas e as respostas aos tratamentos podem variar muito entre indivíduos. Com informações contraditórias na Internet, a confusão abunda. Neste artigo, iremos rever as últimas pesquisas e o que todos os pais devem saber sobre como disciplinar uma criança com TDAH.

Faz com que a sua criança hiperactiva tenha TDAH (anteriormente conhecida como TDAH)?

ADAHD caracteriza-se por desatenção excessiva, hiperactividade e/ou impulsividade. É uma desordem complexa, geralmente diagnosticada em crianças em idade escolar. Pode ter impactos ao longo da vida nos indivíduos.

Mas o facto de as crianças serem hiperactivas e distraídas não significa necessariamente que tenham a doença.

ADHD Diagnosis

ADHD’s roots are traked back to the early twentieth century. Apareceu pela primeira vez como categoria de diagnóstico na década de 1950 sob vários nomes, incluindo Disfunção Cerebral Mínima (DMB), Síndrome Hiperactiva, Hiperkinesia e Desordem Hiperactiva da Infância.

Later, esta perturbação foi renomeada e reconceptualizada várias vezes em diferentes versões do Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais (DSM) da Associação Psiquiátrica Americana para reflectir novas informações e entendimentos das últimas pesquisas:

DSM-II: Reacção Hipercinética da Infância
DSM-III: Transtorno do Défice de Atenção, ADD (com e sem Hiperactividade)
DSM-III-R: Transtorno do Défice de Atenção/ Hiperactividade, ADHD (ADD sem Hiperactividade foi eliminado)

li>DSM-IV: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD (com 3 subtipos específicos)li>DSM-V (agora): Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, TDAH (alterações de subtipo)

P>P>Anteriormente agrupado com outros transtornos de comportamento disruptivo, tais como Transtorno de Defiância Oposicional e Transtorno de Conduta, o TDAH é agora reconhecido e categorizado como Transtorno de Desenvolvimento Neuro em DSM-V.

Sintomas e Critérios de Diagnóstico (DSM-V)

Desatenção

Frequentemente não presta muita atenção aos detalhes ou comete erros descuidados no trabalho escolar, no trabalho, ou durante outras actividades (por exemplo, negligencia, ou falha detalhes, o trabalho é impreciso).
A maior parte das vezes tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou actividades lúdicas (por exemplo, tem dificuldade em manter-se concentrado durante palestras, conversas, ou leitura prolongada).
Muitas vezes não parece ouvir quando se fala directamente (por exemplo, a mente parece estar noutro lugar, mesmo na ausência de qualquer distracção óbvia).
A maior parte das vezes não segue instruções e não termina os trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho (por exemplo, inicia tarefas mas perde rapidamente o foco e é facilmente desviado).
Frequentemente tem dificuldade em organizar tarefas e actividades (por exemplo, dificuldade em gerir tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e pertences em ordem; trabalho desorganizado e desorganizado; tem má gestão do tempo; não cumpre prazos)
Frequentemente evita, não gosta, ou tem relutância em envolver-se em tarefas que exijam um esforço mental sustentado (por exemplo, trabalho escolar ou trabalhos de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparação de relatórios, preenchimento de formulários, revisão de documentos extensos).
Perde muitas vezes coisas necessárias para tarefas ou actividades (por exemplo, materiais escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, papelada, óculos, telemóveis).
Distrai-se frequentemente facilmente com estímulos estranhos (para adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos não relacionados).

É frequentemente esquecido nas actividades diárias (por exemplo, fazer tarefas, fazer recados; para adolescentes e adultos mais velhos, responder a chamadas, pagar contas, manter compromissos).

Hiperactividade e impulsividade

Muitas vezes esquece-se com ou bate as mãos ou os pés ou esguichos no assento.
Amiúde deixa o assento em situações em que se espera que permaneça sentado (por exemplo, deixa o seu lugar na sala de aula, no escritório ou outro local de trabalho, ou em outras situações que exijam a permanência no lugar).
A maior parte das vezes corre ou sobe em situações em que é inadequado. (Nota: Em adolescentes ou adultos, pode limitar-se a sentir-se inquieto.)
Muitas vezes incapaz de brincar ou de se envolver calmamente em actividades de lazer.
É frequentemente “em viagem”, agindo como se “conduzido por um motor” (por exemplo, é incapaz de estar ou desconfortável estando parado durante muito tempo, como em restaurantes, reuniões; pode ser experimentado por outros como sendo irrequieto ou difícil de acompanhar).
Frequentemente fala excessivamente.
A maior parte das vezes esbate uma resposta antes de uma pergunta ter sido completada (por exemplo, completa as frases das pessoas; não pode esperar pela vez em conversa).
A maior parte das vezes tem dificuldade em esperar pela sua vez (por exemplo, enquanto espera na fila).
A maior parte das vezes interrompe ou intrompe-se nos outros (por exemplo, mastros em conversas, jogos, ou actividades; pode começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber autorização; para adolescentes e adultos, pode intrometer-se ou assumir o que os outros estão a fazer).

Para crianças, pelo menos 6 sintomas de um (ou ambos) dos dois grupos de critérios acima mencionados persistiram durante pelo menos 6 meses a um grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento e que tem um impacto negativo directamente sobre (interferir ou reduzir a qualidade das) actividades sociais e académicas/ocupacionais.

Para adolescentes ou adultos, pelo menos 5 sintomas persistiram durante pelo menos 6 meses com impacto negativo directamente sobre (interferem ou reduzem a qualidade das) actividades sociais e académicas/ocupacionais. Vários sintomas desatentos ou hiperactivos-impulsivos estavam presentes antes dos 12 anos de idade.

Tipos de TDAH

Existem três subtipos de TDAH.

Apresentação Combinada: pelo menos 6 sintomas de ambos os critérios de desatenção e hiperatividade-impulsividade.
Apresentação predominantemente desatenta: pelo menos 6 sintomas de desatenção, mas não de critérios de hiperatividade-impulsividade.
Apresentação Predominantemente Hiperactiva-Impulsiva: pelo menos 6 sintomas de hiperatividade-impulsividade, mas não critérios de desatenção.

Como é diagnosticada a TDAH em crianças

De acordo com a Academia Americana de Pediatria (AAP), os médicos de cuidados primários podem iniciar uma avaliação para qualquer criança dos 4 aos 18 anos de idade que apresente sintomas ou comportamentos relacionados com a TDAH. Os médicos devem determinar se os critérios de diagnóstico do DSM-V foram cumpridos e documentar as dificuldades de que a criança sofre. Recomenda-se a obtenção de informações de observação de mais de 1 ambiente principal (por exemplo, em casa e na escola).

Os médicos avaliarão também se outras condições comorbitárias podem coexistir com TDAH, tais como perturbações emocionais (e.por exemplo, ansiedade, depressão), distúrbios comportamentais (por exemplo, distúrbios desafiantes oposicionistas, distúrbios de conduta), questões de desenvolvimento (por exemplo, distúrbios de aprendizagem ou linguagem) e condições físicas (por exemplo, tiques, apneia do sono).

Consideração especial: Crianças em idade pré-escolar (4-5 anos de idade)

Diagnosticar as crianças em idade pré-escolar pode ser um desafio porque a maioria das crianças pequenas são inerentemente activas e facilmente distraídas e isso é um comportamento adequado à idade. Se não frequentam pré-escolas ou programas de cuidados infantis, é também menos provável que tenham um observador separado para confirmar a presença de sintomas em ambientes múltiplos. Mesmo que frequentem, o pessoal destes programas é também menos qualificado do que os professores certificados para fornecer observações precisas.

p>Quando há dúvidas quanto às observações fornecidas, os médicos podem recomendar que os pais completem um programa de formação de pais antes de procurarem um diagnóstico de TDAH. Tais programas de formação podem ajudar os pais a desenvolver expectativas de desenvolvimento adequadas à idade e competências específicas para a gestão de comportamentos problemáticos. Os instrutores destes programas podem também ter a oportunidade de observar directamente as funções e sintomas da criança e relatar a informação aos médicos para posterior diagnóstico.

Quais são os efeitos

ADHD pode afectar todos os aspectos da vida de uma criança. Pode ter impacto nos pais e irmãos, perturbando o funcionamento da família e a relação conjugal dos pais. Os efeitos adversos podem também mudar ao longo da vida dos pacientes1,2.

Durante os anos da escola primária, uma criança com TDAH frequentemente experimenta fracassos académicos, rejeição pelos pares, baixa auto-estima, privação de sono, relações pai-filho stressadas e perturbações do funcionamento familiar. Quando as crianças se sentem tristes, podem mostrar comportamento oposto ou agressivo.

Uma mãe de uma criança com TDAH é mais susceptível de sofrer de depressão e consumir mais álcool. Os irmãos sentem-se frequentemente vitimizados por actos agressivos dos seus irmãos. Muitos irmãos também se sentem ansiosos, preocupados e tristes porque se espera que cuidem e protejam os seus irmãos ou irmãs com TDAH.

As adolescentes com TDAH têm mais conflitos entre pais e filhos e menos amizades do que outros adolescentes. Têm um maior risco de desistir, gravidez na adolescência, delinquência, violação de trânsito como o excesso de velocidade e culpa em acidentes de trânsito.

P>P>Pensa-se anteriormente que só afectava crianças, a TDAH pode continuar a afectar pacientes até à idade adulta. Até 60% dos indivíduos afectados continuam a apresentar sintomas significativos de TDAH como adultos.

Adultos com TDAH têm mais probabilidades de ter dificuldades interpessoais com empregadores e colegas de trabalho, e de serem despedidos do emprego. Têm também frequentemente dificuldades nas relações. Se não estiverem medicados, têm riscos significativamente mais elevados de toxicodependência. Os adultos com TDAH tendem também a ter custos de saúde mais elevados para si próprios e para as suas famílias.

O que causa TDAH em crianças – Factores de Risco

Uma Revisão de Praticantes do The Journal Of Child Psychology and Psychiatry resume o que causa o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperactividade, ADHD, como se segue:

Nenhum factor de risco único explica a TDAH. Tanto os factores herdados como não herdados contribuem e os seus efeitos são interdependentes3.

Por isso ninguém conhece a causa exacta da TDAH, mas foram identificados vários factores de risco e componentes substanciais.

Factores hereditários (Gene)

Genetic foi identificado como sendo um componente substancial4.

ADHD normalmente executado na família. Família, gémeo, adopção, análise de segregação, e estudos genéticos moleculares mostram que as taxas de hereditariedade são elevadas, cerca de 71-90%. As crianças com ADHD com familiares em primeiro grau (por exemplo, pais, irmãos) têm até oito vezes mais probabilidades de ter também ADHD.

Apesar da forte contribuição herdada para o ADHD, as interacções ambientais também desempenham um papel significativo porque podem influenciar a forma como os genes são expressos ao longo do desenvolvimento cerebral.

O ADHD Cérebro

ADHD é uma desordem heterogénea caracterizada por sintomas de desatenção, impulsividade e hiperactividade locomotora.

Dentro do cérebro, o córtex pré-frontal (PFC) regula a atenção, o comportamento e a emoção. É por isso que lesões ou lesões no PFC podem também resultar em sintomas de TDAH.

Os investigadores descobriram que os PFCs em pessoas com TDAH são ligeiramente diferentes. Podem ser diferentes em tamanho, sinalização, conectividade, maturidade ou actividades. Esta poderia ser a razão pela qual o TDAH se manifesta de forma diferente para todos e nenhum tratamento é para todos5,

Riscos ambientais

Factores ambientais transversais foram identificados para serem associados ao TDAH. Note-se a palavra associação. Isto significa que os factores associados são mais susceptíveis de serem encontrados em pessoas com TDAH. Mas como não foram estabelecidas relações causais, podem ou não ser a causa da doença.

Gravidez e Nascimento

Durante a gravidez, suspeita-se que a exposição ao fumo do tabaco in utero esteja associada a sintomas de TDAH e TDAH em crianças. Para além do tabagismo materno, o stress e (em menor grau) o consumo de álcool também foram encontrados associados à ocorrência de TDAH.

Infantes com baixo peso à nascença e prematuridade também estão associados, especialmente com o subtipo desatento de TDAH.

Mas mais uma vez, estes são apenas factores de risco associados. Até à data, não foram encontrados estudos conclusivos que provem que estes factores são as causas directas.

Toxinas industriais

P>Pesticidas e produtos industriais tóxicos, tais como PCB, são ambos factores de risco identificados.

Estudos anteriores tinham ligado o ADHD com níveis muito elevados de exposição infantil a pesticidas, tais como os níveis experimentados por crianças que vivem em comunidades agrícolas. Mas um estudo recente descobriu que mesmo as crianças que só estavam expostas aos produtos químicos através do consumo de frutas e vegetais tratados com pesticidas, tinham um risco mais elevado de desenvolver a doença.

Apesar da falta de provas de causalidade directa entre estes factores e a desordem, continuam a ser perigosos e provado que causam outros problemas, tais como perturbações da memória. Assim, estas toxinas devem ser evitadas sempre que possível.

Lead

Estudos descobriram que os sintomas de TDAH estão relacionados com o nível de chumbo no sangue.

Lead é uma toxina que deve ser evitada a todo o custo. Além da sua associação com a ocorrência de TDAH, o chumbo pode causar outros danos graves ao desenvolvimento neurológico.

Aversão psicossocial

Os investigadores descobriram que crianças de meios socioeconómicos desfavorecidos correm um maior risco de problemas de saúde mental, incluindo TDAH.

Dificuldades financeiras na infância é o preditor mais forte de TDAH. As crianças com mães mais jovens ou solteiras têm também maior probabilidade de ter diagnóstico de TDAH aos 7,

No entanto, à semelhança de outros factores de risco ambiental, não foram encontradas relações causais conclusivas6,

Deprivação precoce e Negligência

Embora a influência da paternidade na TDAH permaneça pouco clara, a negligência precoce grave é um factor de risco identificado.

Crianças que foram institucionalizadas cedo na vida, tais como órfãos na Roménia, têm 7 vezes mais probabilidades de ter TDAH aos 4-5 anos de idade do que crianças que nunca foram institucionalizadas7.

Visualização Televisiva e Jogos de Vídeo

Alguns pais acreditam que ver demasiada televisão ou jogar jogos de vídeo pode resultar em TDAH. Mas depois de vários estudos terem encontrado tais associações, vários outros estudos surgiram e refutaram essas afirmações.

Os últimos investigadores fizeram experiências semelhantes ou voltaram a fazer análises anteriores utilizando os mesmos dados. Não conseguiram chegar à mesma conclusão de que demasiado tempo de televisão causa TDAH.

Outros estudos são necessários para resolver este debate. Por enquanto, embora os resultados sejam inconclusivos, limitar a visualização televisiva na primeira infância é ainda uma decisão parental sensata.

Nutrição e Deficiências Nutricionais

As ligações entre TDAH e algumas deficiências nutricionais (por exemplo, zinco, magnésio e acidos gordos plyunsaturados) são encontradas em alguns estudos, mas não em outros. Não existem provas consistentes suficientes para apoiar as associações8.

Embora não existam provas suficientes para apoiar as associações entre deficiências nutricionais e TDAH, foi encontrado suplementos alimentares com ácidos gordos ómega 3 para aliviar os sintomas de TDAH em crianças.

Sensibilidades da cor dos alimentos

Um estudo encontrou uma ligeira correlação entre aditivos alimentares de cor e TDAH. Contudo, quando o estudo foi reanalisado apenas com corantes alimentares aprovados pela FDA, a correlação desapareceu.

Mito: O açúcar faz as crianças hiper

A açúcar foi acusado por alguns pais de causar TDAH. Alguns estudos descobriram que níveis elevados de consumo de açúcar estão associados ao aumento das taxas de comportamento inadequado em algumas crianças9. Contudo, estudos múltiplos e meta-análises demonstraram que o açúcar não causa TDAH10,11.

Estratégias de Tratamento e Disciplina do TDAH

As crianças com TDAH correm um risco significativo de distúrbio defiante opositivo posterior (TDAH) e Distúrbio de Conduta (DC). Esta é uma das maiores preocupações dos pais e a razão pela qual muitos pais querem concentrar-se em aprender a disciplinar os seus filhos.

Embora a forma de disciplinar uma criança com TDAH seja uma das maiores preocupações, muitas formas para além da disciplina podem ser abordadas como parte das estratégias de tratamento.

Intervenção parental

Intervenções parental são as opções de tratamento de primeira linha.

A Formação Comportamental dos Pais (TPB) tem uma longa e bem sucedida história como tratamento de várias doenças de saúde mental infantil12. Tem sido utilizado como método de tratamento e disciplina para crianças com TDAH há mais de 50 anos13.

Em TPB, os pais recebem formação em como disciplinar em casa usando princípios de modificação comportamental, tais como reforço positivo14 e consequências naturais em vez de castigo severo. O objectivo é melhorar a compreensão dos princípios de disciplina comportamental por parte dos pais e o cumprimento das ordens dos pais por parte das crianças.

Intervenção na escola

Similar à intervenção dos pais, os professores recebem formação em estratégias de disciplina comportamental baseadas na sala de aula para melhorar os comportamentos problemáticos de uma criança e o seu desempenho académico.

Psicoterapia Infantil

Psicoterapias para uma criança com TDAH podem incluir formação em como melhorar as competências sociais, gestão da raiva e resolução de problemas.

Medicação

Estimulantes

p>Estimulantes têm tratado eficazmente muitas crianças com TDAH e é o tratamento médico de TDAH mais prevalecente. Estudos clínicos descobriram que doses terapêuticas de estimulantes podem melhorar o funcionamento e eficiência dos PFC, reduzindo os sintomas15.

As mães precisam de se certificar de que o seu filho com TDAH só toma a dose recomendada, conforme indicado pelos médicos. O consumo excessivo de estimulantes pode prejudicar o funcionamento do PFC e/ou tornar-se excessivamente doente.

Para os pais que tenham recentemente diagnosticado adolescentes, devem trabalhar com médicos antes de iniciar qualquer tratamento medicamentoso para avaliar os sintomas de abuso de substâncias. Se for identificado o uso de substâncias, o abuso tem de ser abordado antes de se poder iniciar o tratamento com medicação.

Não-estimulantes

Os estimulantes não são para todos. Algumas pessoas não os podem tolerar. Pode haver efeitos secundários negativos, tais como tiques, impulsos agressivos ou responsabilidade por abuso de drogas. Para esses indivíduos, os não estimulantes são outra opção.

Não-estimulantes normalmente demoram mais tempo a funcionar. Uma criança pode ter de os tomar durante um período de tempo antes de notar uma melhoria nos sintomas.

Plano de tratamento para uma criança com ADHD

ADHD é uma doença de início precoce. As últimas pesquisas mostram que até 60% destas crianças continuam a ter sintomas na idade adulta. Para estas pessoas, é uma condição crónica que precisa de ser gerida ao longo da vida.

É crucial seleccionar a abordagem de tratamento correcta com a ajuda de um médico. Mas também ajuda a estar equipado com informações sobre cada opção de tratamento.

Aqui está um resumo dos tratamentos recomendados pela AAP. As recomendações baseiam-se na idade do paciente16.

Para crianças em idade pré-escolar (4-5 anos de idade)

Para crianças em idade pré-escolar, a primeira linha de tratamento é a terapia comportamental baseada em provas, administrada pelos pais (e/ou pelos professores). Se a intervenção de gestão comportamental por si só não proporcionar uma melhoria significativa no funcionamento da criança, pode ser prescrita medicação.

Para crianças em idade escolar (6-11 anos)

Para crianças em idade escolar, é recomendada medicação e/ou terapia comportamental, mas uma combinação das duas é preferível. Recomenda-se também a adaptação do ambiente escolar, programa ou colocação.

Para adolescentes (12-18 anos)

Para adolescentes, recomenda-se medicação (com consentimento do adolescente) e/ou terapia de comportamento, mas é preferível uma combinação das duas.

Barreiras para um diagnóstico preciso

Uma das razões frequentemente apontadas pelos pais como barreiras ao diagnóstico é o medo do estigma da doença mental.

ADHD é um distúrbio de desenvolvimento neurológico que afecta os circuitos neurotransmissores. Sabemos que os circuitos cerebrais são mais flexíveis nos cérebros mais jovens do que nos mais velhos (esta flexibilidade é chamada a plasticidade do cérebro)17.

Isso significa que quanto mais cedo o distúrbio for diagnosticado, mais cedo as intervenções podem ser fornecidas e mais provavelmente podem interromper as vias de risco que levam a ADHD mais avançados18,19.

No lado oposto, porque não existem testes sanguíneos de ADHD que possam diagnosticar a doença, psiquiatras, psicólogos e psicoterapeutas só podem fazer juízos baseados na sua própria interpretação da descrição e compreensão dos critérios de diagnóstico do DSM-V por parte dos pais. Portanto, existe também um risco de diagnóstico excessivo20.

Pesquisa de tratamento e controvérsias

Eficácia de Intervenções Não-Farmacológicas

Em 2013, Sonuga-Barke e colegas publicaram uma meta-análise que lança uma luz negativa sobre vários tipos de tratamentos psicológicos, incluindo treino cognitivo, neurofeedback e intervenções comportamentais.

Os investigadores constataram que os vários tratamentos não-farmacológicos só mostraram efeitos positivos quando os avaliadores estavam cientes da alocação do tratamento. Mas quando os avaliadores avaliaram cegamente sem conhecerem a atribuição do tratamento, não foram encontrados efeitos estatisticamente significativos.

Esta descoberta é substancial porque os tratamentos não farmacológicos são geralmente recomendados primeiro antes da introdução de medicamentos.

Mindfulness As A Treatment Option

Uma opção de tratamento promissora é a combinação de treino de consciência com treino de comportamento parental.

Alguns estudos mostram que a incorporação da formação de atenção pode melhorar significativamente os processos de atenção nas crianças e a capacidade de paternidade nos pais21,22.

Embora sejam necessários mais estudos para confirmar a eficácia no tratamento da TDAH, vale a pena praticar a atenção em si porque proporciona muitos benefícios tais como melhor auto-regulação, emoções positivas e bem-estar psicológico geral23,

O Factor Dieta

Utilizar dietas para tratar uma criança com TDAH tem sido uma solução popular e apelativa desde os anos 20. Estes tratamentos são controversos porque não existem provas empíricas suficientes que sustentem a sua eficácia24,25. Os resultados conclusivos são difíceis de obter devido a falhas nos desenhos do estudo. Além disso, as crianças podem ter sensibilidade e intolerância diferentes aos alimentos26,

Intervenções dietéticas comuns incluem dieta sem aditivos (por exemplo, sem sabores e cores artificiais), dieta de eliminação de açúcares, dieta de eliminação de alergias e sensibilidades alimentares e dieta de suplementação de ácidos gordos27,

Apenas por tentativa-erro os pais podem determinar se uma determinada dieta é adequada para o seu filho. Mas é importante fazê-lo sob a orientação de nutricionistas para se certificarem de que a dieta é equilibrada e satisfaz as necessidades do seu filho em crescimento.

Segurança do Tratamento Farmacológico

A primeira preocupação do uso de medicamentos para tratar a doença é a segurança.

Segurança é uma preocupação com todos os medicamentos, e não apenas com os medicamentos para TDAH. Mas como estes medicamentos visam os sistemas neurotransitórios do cérebro que são muito mais complexos do que outros órgãos do nosso corpo, existe um maior risco de problemas imprevistos.

Outra preocupação são os efeitos secundários negativos, tais como a perda de apetite ou o desenvolvimento de tiques. A utilização abusiva de estimulantes para fins não terapêuticos é outra questão importante temida pelos pais.

Por causa de todas estas preocupações, recomenda-se aos pais que comecem com o tratamento não farmacológico antes de considerarem a adição de medicamentos.

No entanto, se o tratamento não farmacológico não tiver sido eficaz ou suficiente, os pais têm de ponderar o medo destes potenciais problemas com os benefícios obtidos com a utilização de medicamentos. Quando a TDAH não é tratada, os efeitos podem ter um vasto impacto na aprendizagem, auto-estima, relação e qualidade de vida da criança.

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