Cicatrização de feridas normais envolve reepitelização, angiogénese, hiperplasia de fibroblastos, deposição de fibrina, e produção de componentes de tecido como o colagénio. O tecido novo, sob a forma de cicatriz, tem uma arquitectura diferente da pele normal. Ocorre normalmente um equilíbrio entre a biossíntese de novos tecidos e a degradação, para que os pacientes evitem a formação excessiva de cicatrizes. Um desequilíbrio neste processo pode levar a um quelóide ou a uma cicatriz hipertrófica.1,2
Cicatrizes hipertróficas e os quelóides têm processos patológicos muito semelhantes. Por definição, as cicatrizes hipertróficas não se estendem para além do local inicial da lesão, enquanto que os quelóides normalmente se projectam para além das margens originais da ferida. As cicatrizes hipertróficas podem ocorrer em qualquer lugar. No entanto, os quelóides afectam predominantemente o lóbulo da orelha, pescoço e peito.1,2
Cicatrizes cutâneas após traumatismo cutâneo ou uma ferida é uma causa importante de morbilidade e desfiguração. A taxa de prevalência de cicatrizes hipertróficas em doentes tratados em centros de queimaduras pode atingir os 70%.3 Outros insultos à derme profunda, incluindo lacerações, abrasões, piercings e vacinações, podem também causar cicatrizes. A desfiguração, prurido, dor e contraturas resultantes podem afectar dramaticamente a qualidade de vida de um paciente.2
A ocorrência de quelóides e cicatrizes hipertróficas tem a maior incidência na segunda a terceira década de vida. As populações afro-americanas são mais susceptíveis à formação de quelóides.2 A genética e a história familiar estão fortemente associadas à formação de cicatrizes de quelóides. Mais de 50% de todos os pacientes com quelóides têm uma história familiar positiva de cicatrizes de quelóide.2
Understanding The Pathophysiology
O processo de cicatrização de feridas pode ser categorizado em 3 fases sobrepostas. Na primeira fase inflamatória da cicatrização da ferida (dias 1 a 3), os macrófagos entram na zona da lesão e fagocitam agentes patogénicos e resíduos de tecido.
Na segunda fase proliferativa (dias 4 a 21), os macrófagos acumulam-se enquanto as células endoteliais e os fibroblastos proliferam, e fazem proliferar novos tecidos dérmicos. Através da secreção do factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e do factor de crescimento transformador beta 1 (TGFb1), os macrófagos induzem os fibroblastos a proliferar e estabelecem colagénio de tipo III. Uma segunda fase hiperactiva resulta na formação de cicatrizes hipertróficas e quelóides. A reepitelização ocorre geralmente na primeira a segunda fase.
Na terceira fase de remodelação (dia 21 ao ano 1), ocorre apoptose numa porção das células recém-formadas.1,4-7 À medida que a ferida amadurece, a composição da matriz extracelular muda. O colagénio de tipo III depositado na fase proliferativa degrada-se lentamente e o colagénio de tipo I substitui-o. O colagénio tipo I é orientado como pequenos feixes paralelos que diferem da orientação do colagénio presente na derme normal do cesto. Dentro desta rede anormal de colagénio, há uma ausência de folículos capilares, glândulas sebáceas, e glândulas sudoríparas. A extensão em que estas alterações na estrutura da pele ocorrem após uma lesão cutânea depende da gravidade e extensão da inflamação, e da profundidade da lesão. As lesões cutâneas mais profundas dão origem a mais tecido cicatricial.1,4-6,8
Cicatrizes hipertróficas e quelóides podem ser pruriginosas ou tenras. Nas fases de proliferação e remodelação, a cicatriz pode contrair-se, causando tensão na pele e articulações circundantes, e levando à deformidade e redução da amplitude de movimento articular. Grandes cicatrizes podem causar graves interferências com a função das extremidades. A epiderme que cobre a cicatriz é geralmente mais fina do que a epiderme normal e mais susceptível à ruptura em resultado de trauma.
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Um Guia de Prevenção de Cicatrizes
O objectivo principal na gestão de feridas é ajudar a facilitar uma cicatrização mais rápida com menos inflamação, a fim de evitar a formação de cicatrizes. Quanto mais rapidamente uma ferida cicatrizar, menor é a probabilidade de formação de cicatrizes. Geralmente repara-se feridas profundas que envolvem toda a espessura da pele com pontos. Algumas pérolas adicionais incluem o seguinte. Manter as bordas da ferida uma ao lado da outra para uma cicatrização mais rápida. Deite fora todos os tecidos necróticos e remova todos os corpos estranhos antes do fechamento da ferida. Quando há uma ferida grande e profunda, a falta de desbridamento adequado e o encerramento da ferida pode levar a um maior risco de desenvolvimento de cicatrizes.8-10 Reduzir a tensão nas feridas e prevenir infecções também ajuda na prevenção de cicatrizes.
Feridas profundas não semelhantes, as feridas superficiais (não envolvendo a espessura total da pele) não requerem o encerramento das bordas da ferida. Os objectivos do tratamento são prevenir a infecção e proporcionar um melhor ambiente para uma reepitelização mais rápida da ferida. O ambiente húmido pode ocorrer através da utilização de um penso apropriado. Para grandes feridas superficiais, é comum o uso de creme de sulfadiazina de prata por baixo de um penso de gaze. Para feridas pequenas e superficiais, existem alguns pensos comercialmente disponíveis que são mais convenientes de usar do que a técnica de creme e gaze.8-10
Após a reepitelização, a área não deve ser profundamente eritematosa ou inflamada. O eritema profundo é um sinal de inflamação que pode sinalizar a proliferação de fibroblastos e a produção de colagénio. Esta deposição de tecido mole causa a zona a ser induzida e espessada. Mais deposição de tecidos moles resulta em quelóides e cicatrizes hipertróficas. Portanto, o eritema profundo e especialmente a induração após a cicatrização da ferida é um sinal de formação iminente de quelóide ou cicatrizes hipertróficas.2,11 A supressão da inflamação e da actividade fibroblástica imediatamente após a reepitelização pode prevenir a formação de cicatrizes.12
Insights On Prevention And Treatment
Corticosteróides tópicos ou intralesionais podem reduzir a formação de cicatrizes hipertróficas através da supressão da inflamação, TGFb1, TGFb2, e PDGF; inibição do crescimento de fibroblastos, proliferação e síntese de colagénio; e promoção da degeneração de colagénio.1,2,13-15 A tretinoína tópica pode potenciar o efeito dos corticosteróides tópicos. A combinação da tretinoína tópica duas vezes por semana e do clobetasol duas vezes por dia (um corticosteróide tópico super potente) pode prevenir eficazmente a formação de cicatrizes após feridas superficiais, tais como úlceras de queimaduras superficiais.12 A utilização de um penso oclusivo durante a noite aumenta a eficácia do clobetasol.12,16 Também se pode utilizar a terapia com glucocorticóides para a prevenção da recorrência de cicatrizes após a excisão de quelóide ou cicatriz hipertrófica.10,15,17-21 No entanto, o risco de recorrência de um quelóide após a cirurgia é elevado, mesmo com terapia concomitante com corticosteróides. Portanto, a cirurgia para quelóides raramente é recomendada.17-19
Pressão de vestuário ou pensos, lençóis de gel de silicone, ou massagem podem também reduzir a hipótese de cicatriz hipertrófica ou formação de quelóides por mecanismos desconhecidos. No entanto, as provas científicas que apoiam estas modalidades não são muito fortes.8-10 Flavonóides como o gel Contractubex e o Gel Mederma Skin Care, ou o extracto de cebola são alegadamente eficazes na prevenção da formação de cicatrizes. Mais uma vez, não há provas fortes que apoiem estas modalidades.8-10
A injecção intralesional de corticosteróides pode causar degeneração de colagénio, apoptose de fibroblastos, e atrofia do tecido cicatricial. Os corticosteróides intralesionais são a base do tratamento de quelóides e cicatrizes hipertróficas.22,23 Injecta-se acetonida de triamcinolona 40 mg/mL (Kenalog) na cicatriz hipertrófica ou quelóide com múltiplas punções. Repetir a injecção a cada 3 a 4 semanas até que a área hipertrófica sofra atrofia. Evitar injectar na borda da lesão porque pode causar atrofia da pele normal circundante.
p>Injecção no tecido colagénio duro de uma cicatriz pode nem sempre ser fácil. A crioterapia da cicatriz antes da injecção pode tornar o tecido mais macio e a injecção mais fácil. O tratamento com crioterapia profunda pode causar necrose e desprendimento do tecido congelado. Pode ajudar à remoção de massas muito grandes e elevadas, mas é doloroso e traumático.8-10 A crioterapia ocorre geralmente através de nitrogénio líquido. Contudo, outros agentes de congelação também podem ser eficazes.
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Outras Opções de Tratamento Possíveis
Existem relatos de eficácia de outros métodos de tratamento em cicatrizes hipertróficas e quelóides.8-10,24 Médicos experientes podem utilizar estas modalidades em casos seleccionados.
Laser terapia. O laser de corante pulsado é mais eficaz na prevenção ou em fases iniciais de formação de cicatrizes. Não é eficaz para lesões antigas. Lasers ablativos como o laser de dióxido de carbono não são melhores do que a remoção cirúrgica. Podem queimar e aplanar cicatrizes pequenas e elevadas.25-27
Radioterapia. As radiografias superficiais podem ser uma terapia adjuvante após a excisão do quelóide. Há um risco potencial de carcinogénese.28 
Interferon. Com a injecção intralesional de interferon-alpha 2b, os efeitos adversos comuns incluem sintomas semelhantes aos da gripe na injecção.29,30
5-fluorouracil. Com a injecção intralesional de 5-fluorouracil, os efeitos adversos comuns incluem anemia, leucopenia, e trombocitopenia.29,30
Bleomicina. Verificámos que esta injecção intralesional pode resultar em necrose e sloughing da cicatriz.
Revisão da cicatriz (cirurgia). A revisão da cicatriz ocorre através de excisão com fecho linear, sem tensão, enxerto cutâneo dividido ou de espessura total, ou raspagem sem fecho. Pode-se utilizá-la para cicatrizes hipertróficas. As taxas de recorrência são muito elevadas após a excisão do quelóide sem terapia adjuvante com corticosteróides ou radioterapia.17-19 A recorrência pode resultar na formação de um novo quelóide maior do que o quelóide originalmente tratado.
Imiquimod creme. Os médicos têm utilizado creme de imiquimod para profilaxia e tratamento. Pode causar eritema, irritação, e prurido. Há algum debate sobre a eficácia deste tratamento. Num estudo de 20 quelóides aleatorizados e raspados, Berman e colegas31 avaliaram a utilização de imiquimod 5% ou creme para veículos durante 2 semanas e posterior utilização 3 vezes por semana sob oclusão durante 1 mês. Aos 6 meses, os autores observaram taxas de recorrência do quelóide de 37,5% no grupo imiquimod e 75% no grupo veículo. Contudo, notaram que não havia poder estatístico suficiente para detectar uma diferença significativa nas taxas de recorrência de quelóide a 6 meses entre os 2 grupos tratados.
Creme de ácido retinóico. Os médicos utilizaram creme de ácido retinóico para profilaxia e tratamento. Existem dados limitados sobre a eficácia do tratamento. Janssen de Limpens24 estudou a utilização de aplicações diárias de uma solução de 0,05% de ácido retinóico em 28 casos de cicatrizes intratáveis. O autor encontrou uma ligeira a acentuada redução do tamanho das cicatrizes e uma diminuição das queixas, incluindo comichão na maioria dos casos.
Conclusão
Cicatrizes hipertróficas e quelóides são frustrantes para os pacientes. As modalidades terapêuticas das cicatrizes conduzem frequentemente a resultados inconsistentes e subóptimos. A redução do tempo de cicatrização da ferida, bem como a redução da inflamação durante e após a cicatrização são as estratégias mais importantes para a prevenção de cicatrizes. O tratamento precoce de quelóides e cicatrizes hipertróficas pode prevenir o seu crescimento e melhorar os resultados. No entanto, em alguns pacientes com cicatrizes grandes, especialmente em áreas onde a correcção cirúrgica não é viável, o prognóstico do tratamento pode ser limitado.
Dr. Taheri está afiliado ao Departamento de Medicina Interna e ao Centro de Investigação Dermatológica do Departamento de Dermatologia da Escola de Medicina de Wake Forest em Winston-Salem, NC.
Dr. Moustafa está afiliado ao Departamento de Dermatologia do Centro de Investigação Dermatológica da Escola de Medicina de Wake Forest em Winston-Salem, NC.
Dr. Mansoori é filiado ao Departamento de Patologia na Escola de Medicina de Wake Forest em Winston-Salem, NC.
Dr. Feldman é filiado aos Departamentos de Dermatologia, Patologia e Ciências da Saúde Pública na Escola de Medicina de Wake Forest em Winston-Salem, NC.
Divulgação: O Dr. Feldman é consultor e orador dos Laboratórios Galderma, Stiefel Laboratories/GlaxoSmithKline, Abbott Laboratories, Warner Chilcott, Janssen Pharmaceuticals, Amgen, Photomedex, Genentech, Biogen Idec, e Bristol-Myers Squibb. Dr. Feldman recebeu subsídios dos Laboratórios Galderma, Astellas Pharma, Abbott Laboratories, Warner Chilcott, Janssen Pharmaceuticals, Amgen, Photomedex, Genentech, Biogen Idec, Coria Laboratories/Valeant Pharmaceuticals, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatology, 3M, Bristol-Myers Squibb, Stiefel Laboratories/GlaxoSmithKline, Novartis Pharmaceuticals, Medicis Pharmaceutical, Leo Pharma, HanAll Pharmaceutical, Celgene, Basilea Pharmaceutica, Anacor Pharmaceuticals, e recebeu opções de compra de acções da Photomedex. É o proprietário de www.DrScore.com e fundador da Causa Research.
Divulgação: Os autores não relatam quaisquer relações financeiras relevantes.
Este artigo actualizado apareceu originalmente em Podiatry Today. 2014;27(7).
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