História do paciente
O paciente é um homem de 30 anos, não fumador, de peso médio. Apresentou uma história de 4 anos de dores lombares moderadas a graves, piores com actividade física, e ocasionalmente febre baixa. Tem sido tratado com fisioterapia e medicamentos não-narcóticos com benefícios limitados. Durante os últimos 6 meses, a intensidade da dor do paciente aumentou significativamente, exigindo medicamentos narcóticos para a dor e um espartilho lombar, novamente com benefícios mínimos.
Dois meses antes da apresentação, o paciente desenvolveu dor na articulação esternoclavicular direita e na zona manúbrio-esternal. Desenvolveu uma erupção cutânea difusa na parte superior das costas, que foi diagnosticada como Acne Conglobata.
Examinação
Examinação revelou sensibilidade sobre as áreas esternoclavicular direita e paraspinal inferior. O paciente exibiu uma diminuição do intervalo de movimento na coluna lombar. Ele está neurologicamente intacto.
Imagens
Figuras 1 e 2 (abaixo) revelam sacroiliíte, entesopatia inflamatória, e erosão óssea das placas terminais e corticais anteriores em L1-L3. O doente tem hiperostose e osteitis em toda a coluna lombar.
br>Figure 1: MRIs sagitais
br>Figure 2: A tomografia axial
Cintigrafia óssea (Figura 3) mostra diminuição da absorção em L1, L2, L5, juntamente com uma absorção moderada na ponta superior esquerda da escápula e articulação sacroilíaca. O aumento da absorção era evidente na articulação esternoclavicular e no esterno (sinal típico dos búfalos).
br>Figure 3: A cintilografia óssea mostra aumento da captação
As radiografias de extensão e flexão demonstraram alterações degenerativas nos espaços dos discos L1-L2 e L2-L3 e instabilidade nos espaços dos discos L1-L2. (Figuras 4, 5)
br>Figure 4
br>Figure 5
Diagnóstico
Synovitis Acne Pustulosis Hyperostosis Osteomyelitis Syndrome (SAPHO).
Suggest Treatment
Indique como trataria este paciente, completando o seguinte breve inquérito. A sua resposta será adicionada aos resultados do nosso inquérito abaixo.
h3> Tratamento seleccionado
Neste ponto, a nossa equipa de coluna propõe uma fixação posterior do pedículo em L1-L2 com uma fusão póstero-lateral. Contudo, estamos preocupados com o efeito desta fixação sobre a estabilidade do segmento adjacente.
Case Discussion
Director, Bassett Spine Care Institute
O caso descrito é consistente com uma variante do SAPHO. O SAPHO tem vários nomes diferentes e é considerado por alguns como sendo uma espondiloartropatia seronegativa. Na maioria dos casos, os sintomas são auto-limitantes mas recorrentes.
Neste caso particular, os sintomas de dor mecânica nas costas devem ser inicialmente tratados com fisioterapia, alteração de actividade, e possível imobilização externa. Além disso, relatórios têm sugerido o benefício dos AINE como uma opção de tratamento.
Mudanças degenerativas em L1-L2 e L2-L3 podem não ser responsáveis por todos os sintomas do paciente e a intervenção cirúrgica deve ser sugerida com reservas. Após falha na melhoria dos sintomas com cuidados não cirúrgicos exaustivos, a estabilização da coluna pode incluir a fusão via posterior, anterior, ou uma abordagem combinada.
Baseando-se nos estudos apresentados, a limitação da fusão a L1-L2 pode não ser a melhor opção. Além disso, a estabilização da coluna anterior pode proporcionar um melhor alívio dos sintomas mecânicos e pode ser conseguida através de uma abordagem lateral directa.
Chamot, AM, Benhamou, CL, Kahn, MF (1987). Le syndrome acne pustulose hyperostose ostite (SAPHO): resultants d’une enquate nationale. Rev Rheum Mal Osteoartic 54: 187-96.
Benhamou CL, Chamot AM, Kahn MF. Synovitis-acne-pustulosis hyperostosis-osteomyelitis syndrome (SAPHO). Uma nova síndrome entre as espondiloartropatias? Clin Exp Rheumatol. 1988 6(2):109-112.Apr-Jun;6(2):109-12.
Tehlirain C. Round 7: Synovitis-Acne-Pustulosis-Hyperostosis osteomyelitis syndrome (SAPHO). 13 de Julho de 2006. http://www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/cme/rheumatology-rounds/sapho_rheumrounds7.html