Buprenorfina é um agonista opióide parcial aprovado para uso clínico pela Administração de Drogas e Alimentos dos Estados Unidos (FDA) em 2002. Como substância controlada de Cronograma III, é necessária uma certificação obrigatória da Drug Enforcement Administration (DEA) para fornecer receitas de buprenorfina para a dependência de opiáceos. Está a adquirir um direito de certificação para a sua prática, e o que implica o tratamento com buprenorfina da perspectiva do clínico?
Estas questões foram abordadas numa apresentação por Arwen Podesta, MD, DFASAM, DFAPA, ABIHM, professor adjunto, Universidade de Tulane e Universidade Estatal da Louisiana, e psiquiatra da Podesta Wellness em Nova Orleães, Louisiana, na reunião do Congresso de Psiquiatria de 2019.
Tratamento Assistido por Medicamentos: Recomendações das Directrizes actuais
Opioide use disorder is a chronic disease, for which medication-assisted treatment (methadone, buprenorphine, or naltrexone) is safe and effective when used appropriately. A farmacoterapia deve ser considerada em todos os casos de transtorno de uso de opiáceos, e os pacientes devem ser aconselhados como e onde obter tratamento assistido por medicação. Os indivíduos que recebem terapia com medicação assistida são considerados em recuperação.
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Além da adequação às necessidades do paciente, os clínicos devem considerar a preferência do paciente, o acesso ao tratamento (por exemplo, proximidade de uma clínica), e o risco de desvio ao seleccionar a farmacoterapia para pacientes com transtorno de uso de substâncias.
Barreiras ao tratamento com buprenorfina
A apresentação do Dr. Podesta destacou que apenas 5% dos médicos têm a renúncia necessária para prescrever buprenorfina. Num estudo, apenas 28% dos médicos com renúncias recentemente adquiridas foram efectivamente encontrados a prescrever buprenorfina. Além disso, 60% das zonas rurais carecem de um médico dispensado.
Acoplado ao estigma global ligado à dependência de opiáceos, estes factores exacerbam a falta de acesso ao tratamento assistido por medicamentos. Bons resultados são alcançáveis a longo prazo no distúrbio do uso de substâncias, mas dependem do acesso e duração adequados do tratamento. A desintoxicação a curto prazo não é tratamento, um ponto que deve ser enfatizado ao público em geral, de acordo com o Dr. Podesta.
Implementing Buprenorphine Into Your Practice
A dose média diária de buprenorphine é de 8 a 24 mg. É administrada como um filme diário sublingual, comprimido sublingual, filme bucal, implante subdérmico de 6 meses, ou injecção de libertação prolongada. Como agonista parcial, é mais seguro que outros opiáceos (em termos de overdose) e confere menos sintomas de abstinência em comparação com os antagonistas dos receptores de opiáceos. Recomenda-se que seja prescrita uma formulação contendo buprenorfina e naloxona para o tratamento da dependência de opiáceos.
Importante, os clínicos devem estar cientes dos requisitos do respectivo programa de monitorização de medicamentos prescritos pelo seu estado antes e durante o tratamento com buprenorfina. Estes regulamentos aplicam-se de forma diferente quando a buprenorfina é prescrita para a desordem de uso de opiáceos versus gestão da dor. Os produtos com buprenorfina que são indicados pela FDA para o tratamento da dor não devem ser prescritos para o tratamento de transtorno de uso de substâncias.
Antes de prescrever buprenorfina, os clínicos devem confirmar um diagnóstico de transtorno de uso de opiáceos com informação do historial ou registos de tratamento do paciente; sinais de abstinência, marcas de rasto, ou abcessos; e ecrãs de medicamentos.
Com tratamento precoce, a responsabilidade é fundamental: considerar receitas a curto prazo e colaboração com uma equipa de farmácias para criar um plano de distribuição.
Dr Podesta também enfatizou a importância de documentação rigorosa para o cuidado do paciente, potenciais visitas da DEA (que são necessárias entre os prescritores certificados), mitigação do risco legal, e fins de seguro. As assinaturas dos pacientes devem ser adquiridas para consentimento informado/acordo de tratamento.
Manutenção do tratamento: Quanto tempo devem os pacientes estar a tomar Buprenorfina?
Não há uma resposta única para quanto tempo os pacientes devem receber terapia assistida por medicação, explicou o Dr. Podesta. Na sua prática em Nova Orleães, a duração do tratamento com buprenorfina tem variado de meses a anos.
Contagens regulares de medicação, confirmação da assistência em apoio e aconselhamento por pares, e exames aleatórios de medicamentos para a urina são recomendados durante a manutenção do tratamento com buprenorfina. Os doentes desenvolvem dependência à buprenorfina, pelo que a retirada ocorrerá se um doente deixar de tomar a medicação abruptamente. Estão disponíveis protocolos para orientar a transição da buprenorfina para a naltrexona.
Com terapia assistida por medicação, deve ser oferecido aos pacientes tratamento psicossocial e outras ferramentas para aumentar a responsabilização, incluindo monitorização de medicação de apoio; aconselhamento individual ou em grupo; e 12 Step, Narcóticos Anónimos, ou outros grupos de apoio mútuo e programas de formação em recuperação.
Como tornar-se um praticante dispensado
Existe uma enorme necessidade de prestadores bem treinados que sejam educados no tratamento do transtorno do uso de opiáceos. De acordo com dados de 2016 e 2017, >130 pessoas morrem todos os dias de overdose de opiáceos. Dados mais recentes indicam que este número está mais próximo de >200 mortes diárias, segundo o Dr. Podesta.
Para os médicos que não têm uma certificação em medicina da dependência, é necessária uma formação de 8 horas de renúncia para oferecer buprenorfina e naloxona aos pacientes que dependem de opiáceos. Para os enfermeiros e médicos assistentes, a formação é de 24 horas. A capacidade de encaminhar pacientes para aconselhamento e serviços auxiliares é também necessária e deve ser demonstrada para obter a dispensa.
Treinamentos de reabilitação estão disponíveis na American Society of Addiction Medicine, American Academy of Addiction Psychiatry, and Substance Abuse and Mental Health Services Administration Providers Clinical Support System.
As for why a clinician may want to consider obtaining a buprenorphine certification, Dr Podesta explicou, “Recovery is beautiful for patients and families; being the provider of it can replenish the practitioner”
Para mais cobertura do Congresso de Psiquiatria 2019, clique aqui.
Disclosure: O Dr. Podesta é consultor para Kaleo, Pear Therapeutics, e JayMac Pharmaceuticals e faz parte do gabinete de oradores para Alkermes, Orexo, e US WorldMeds.