Abstract
Introdução. A apresentação da poção fetal é um problema obstétrico que muitas vezes leva à cesariana. A estimulação do acuponto BL67 por moxabustão pode corrigir a apresentação da cefaléia. Métodos. Observámos 93 mulheres grávidas na 32ª-35ª semana de gestação com gravidez normal e diagnóstico ultra-sonográfico da apresentação pélvica. As pacientes receberam estimulação do acuponto BL67 por moxabustão auto-administrada uma vez por dia durante duas semanas e se os fetos ainda estivessem em apresentação pélvica, moxabustão, e agulha nos pontos BL65 e SI1, com duração de 30 minutos, durante três dias numa semana. O resultado principal foi o nascimento vaginal com apresentação do vértice no parto; o resultado secundário foi o cumprimento na auto-administração do tratamento de moxabustão. Resultados. Observámos a versão cefálica e o parto natural em 62,4% de todas as mulheres tratadas. O tratamento foi aceite por 98,9% de mulheres (93/94), e a conformidade foi de 91,4% (85/93) para a moxabustão auto-administrada e 37,5% (12/32) para a moxabustão e o tratamento com agulha. Conclusões. Com base nos nossos resultados, a moxabustão auto-administrada de tratamento domiciliário seguido de moxabustão e estimulação com agulhas pode ser um tratamento eficaz e de baixo custo para induzir a versão cefálica.
1. Introdução
Parto vaginal em apresentação brecha envolve uma taxa de morbilidade de 4x em comparação com a saída para a extremidade cefálica. A cesariana planeada reduz a mortalidade e morbilidade infantil, mas, de acordo com as últimas estimativas da OMS, implica uma taxa de morbilidade de 2,7x em comparação com o parto cefálico vaginal. Antes das 32 semanas de gestação, a versão espontânea do feto para a posição do vértice ocorre com mais frequência do que após 32 semanas . Com 32-35 semanas, 6-10% dos fetos são brechas . A inversão espontânea do feto após a semana não foi bem estudada, mas as percentagens relatadas variam entre 45% (sem vértice às 35 semanas) e 57% (sem vértice às 32 semanas) .
Tem sido sugerido que a moxabustão, com ou sem acupunctura, praticada no acuponto BL67 (Zhiyin) entre a 32ª e a 36ª semana pode ser eficaz para a apresentação da bexiga. Desde os anos 70, ensaios clínicos não randomizados e randomizados têm sido realizados na China e noutros países sobre o uso da moxabustão com ou sem acupunctura em BL67, o último ponto do Meridiano da Bexiga. Oito destes estudos envolvendo 1346 mulheres foram revistos numa revisão sistemática da Colaboração Cochrane, que concluiu que a moxabustão não reduziu o número de apresentações não cefálicas ao nascimento em comparação com a ausência de tratamento mas, quando combinada com a acupunctura, a moxabustão resultou em menos apresentações não cefálicas ao nascimento e menos partos por cesariana. Dado que a maioria dos ensaios foram de qualidade metodológica moderada mas as intervenções foram muito diferentes, as conclusões das meta-análises devem ser interpretadas com cautela. Foi feita uma recomendação para incluir medidas de resultados clinicamente relevantes, tais como as relacionadas com os resultados dos nascimentos. Uma revisão sistemática mais recente e um ensaio aleatório encontraram um benefício na utilização de “intervenções do tipo acupunctura” no BL67, em comparação com a gestão expectante ou acupunctura fictícia, para induzir a correcção da apresentação da brecha. A moxabustão é um procedimento complementar e não alternativo às manobras de viragem externas, que são praticadas na 38ª semana gestacional. A versão cefálica externa é um dos procedimentos mais comuns realizados no Ocidente para corrigir a apresentação da culatra com um procedimento manual, com uma taxa de sucesso entre 35 e 57 por cento em mulheres nulíparas . No entanto, este procedimento apresenta algum risco tanto para a mãe como para o bebé e deve ser executado por um ginecologista treinado num hospital, porque em caso de ruptura das membranas pode ser necessária uma cesariana de emergência. A moxabustão é considerada segura tanto para a mãe grávida como para o feto . O New Zealand Guidelines Group for treatment for women with breech presentation recomenda a oferta de moxabustão a mulheres com brechas a partir da 33ª semana .
Os estudos mais recentes examinaram o efeito da moxabustão administrada a mulheres grávidas independentemente da sua posição durante o tratamento. No entanto, na antiga tradição médica chinesa dos ensinamentos taoístas orais, tal como explicado pelo Mestre Jeffrey Chong Yuen, recomendava-se tratar a paciente com os joelhos e ancas flexionados, com uma almofada colocada debaixo da região sacral para inclinação anterior da pélvis. Na tradição chinesa, esta posição permite a “abertura” do Meridiano da Bexiga (Figura 1). Em caso de falha deste tratamento, adicionámos outro tratamento com acupunctura e moxabustão em BL65 e SI1. De acordo com o Mestre Jeffrey Yuen, este tratamento destina-se ao cordão umbilical, que a escola chinesa de ginecologia acreditava ser responsável pela versão não cefálica, apesar do tratamento do BL67.
br>>>>/div>>Desenhos retirados do folheto dado a mulheres grávidas para autoadministração de moxabustão em BL67.
O objectivo do presente estudo é observar a eficácia da moxabustão com ou sem acupunctura com agulha em mulheres com apresentação pélvica, quando administrada na posição de abrir o Meridiano da Bexiga.
O principal resultado do estudo foi o nascimento vaginal com apresentação do vértice no parto. Os resultados secundários foram a conformidade na auto-administração do tratamento de moxabustão e a aceitação do tratamento com agulhas.
2. Metodologia
As mulheres grávidas foram inscritas na clínica pública de ginecologia “Consultorio Celle” da Unidade Sanitária Local de Rimini, em Rimini, Itália, de Maio de 2008 a Abril de 2010. O protocolo foi aprovado pelo Comité de Ética da Área Vasta Romagna e pelo IRST (Instituto Científico Romagna para o Estudo e Tratamento do Cancro) com o Registo de Experimentação número 91/07 na sessão de 21 de Novembro de 2007. O protocolo não foi registado em nenhum registo público.
Os critérios de inclusão foram a idade da mãe >18 anos, gravidez não complicada, diagnóstico ultra-sónico da ruptura fetal na 32ª à 35ª semana gestacional, e biometria fetal normal (diâmetro biparietal e circunferência abdominal entre o percentil 10° e 90°). Os critérios de exclusão foram a participação noutros ensaios experimentais, gravidezes gémeas, defeitos pélvicos, cirurgia uterina anterior, malformação uterina ou diâmetro do fibroma superior a 4 cm, cesariana anterior, risco de parto prematuro (hipercontratilidade uterina e/ou encurtamento ou dilatação inicial do colo do útero com uma pontuação Bishop de ≥ 4), ou gravidez patológica (por exemplo atraso do crescimento intra-uterino, gestação, infecções graves, placenta prévia, polidrâmnios, e oligoidrâmnios).
Se uma mulher preenchesse os critérios de inclusão foi-lhe perguntado se concordava com o tratamento com moxabustão auto administrada e com a utilização de agulhas. Em caso de acordo, a mulher assinou um consentimento informado por escrito e a posição fetal foi novamente verificada por ultra-sons se o anterior tivesse sido feito mais de 24 horas antes. As mulheres foram então treinadas para se auto-administrarem com a moxabustão. Foram instruídas a deitar-se com os joelhos e as ancas flexionadas, sem qualquer constrangimento externo no abdómen e a colocar uma almofada debaixo da região sacral para inclinar a pélvis (ver Figura 1). O tratamento consistiu em aquecer o ponto BL67 bilateralmente com moxabustão durante 15-20 min. diariamente. O aquecimento era feito aproximando-se do ponto iluminado do charuto Artemisia Vulgaris à pele e afastando-o temporariamente se e quando a sensação de calor se tornasse desagradável. O parceiro foi também treinado nesta tarefa.
Após duas semanas de auto-tratamento domiciliário, foi realizado um ultra-som de controlo em todas as mulheres grávidas para avaliar a resposta fetal. No final da segunda semana, em caso de persistência de apresentação fetal anormal, foi iniciado um novo tratamento que consistiu em acupunctura e moxabustão em BL65 e SI1 durante 30 minutos, três vezes numa semana. Utilizámos agulhas de acupunctura 0,25 x 25 mm (Huanqiu, Suzhou, PRC), com uma inserção muito superficial em SI1 e uma inserção de 2 mm em BL65. O tratamento de acupunctura foi feito por um único acupunturista experiente (PB). Uma parteira (CS) recolheu os dados e organizou o passo seguinte. O resultado do parto vaginal com apresentação do vértice foi investigado contactando as mulheres tratadas por telefone após o parto. Um fluxograma elucidativo do programa de estudo é mostrado na Figura 2.
br>>>/div>Flow chart of the study.
Os pacientes foram avaliados de acordo com o princípio da “Intenção de tratar”. Todas as variáveis qualitativas foram analisadas em termos de frequência e as variáveis quantitativas em termos de média, mediana, e desvio padrão. A análise estatística dos dados incluiu a utilização do teste de Pearson chi quadrado para a relação entre variáveis únicas e inversões fetais, e a significância foi alcançada se P <0.05.
3. Resultados
Durante os 2 anos de inscrição, 94 mulheres grávidas preencheram os critérios de inclusão e 93 concordaram em participar no estudo. A mulher que não entrou no estudo não assinou o consentimento informado porque o marido não concordou.
A amostra era composta por 60 primíparas e 33 multiparas com idades compreendidas entre 18 e 45 anos, idade média de 32 anos. Setenta e sete mulheres eram cidadãs italianas; as outras 16 eram mulheres estrangeiras residentes em Itália, distribuídas da seguinte forma: 7 vindas dos Balcãs, 4 da Europa de Leste, 3 do Magrebe, 1 iraniana, 1 chinesa. A semana gestacional média no início do tratamento foi de 33,9 (intervalo 33 a 36).
p> Das 93 mulheres inscritas, 85 (91,4%) autoadministraram com sucesso o tratamento de moxabustão. Uma mulher inscrita declarou que não conseguia manter a posição supina e recomendámos a realização do tratamento deitada de lado. Entre as mulheres que não tiveram sucesso na auto-administração do tratamento, uma mulher fê-lo devido à intolerância ao fumo da moxabustão e as outras devido à falta de interesse ou dificuldades familiares. Após 2 semanas de tratamento de moxabustão, 32 (33,7%) mulheres grávidas não apresentaram inversão fetal. Doze mulheres (12,9%) continuaram o tratamento durante mais 3 sessões com agulha e moxabustão em BL65 e SI1. Destas, 4 (4,3%) tiveram convulsões fetais e parto natural com apresentação pélvica.
Overall, 58 mais de 93 mulheres (62,4%) com apresentação pélvica tiveram convulsões fetais e todas tiveram parto natural com parto vaginal sem complicações. No nosso estudo, a convulsão fetal bem sucedida estava relacionada com o cumprimento do tratamento em casa (p<0,005) e não dependia da idade, nacionalidade e paridade da mãe (dados não mostrados).
Entre os 60 primíparas (com 18 a 45 anos, idade média de 32 anos), 38 (63,3%) tinham apresentação cefálica no parto e parto natural. Entre as 33 mulheres multiparosas (27 a 40 anos, idade média de 35 anos), 20 (60,7%) tiveram apresentação cefálica no parto e parto natural.
Quadro 1 mostra a ocorrência de convulsões fetais divididas pela semana de gravidez em que o tratamento foi iniciado. Não houve diferença significativa na convulsão fetal nas primíparas, mas as multiparas mostraram significativamente mais convulsões fetais nas últimas semanas (P<0,005).
| Sublevação fetal | semana n/total (%) | semana n/total (%) | semana n/total (%) | semana n/total (%) | valor de p |
| Primiparae | 13/22 (59.1%) | 17/27 (63,0%) | 7/10 (70,0%) | 1/1 (100%) | P = 0.7 (NS) |
| Multiparae | 0/5 (0%) | 11/18 (61,1%) | 9/10 (90%) | ||
p> Nos primeiros dias de tratamento observámos 2 mulheres grávidas com actividade contrátil uterina aumentada (mas não suficientemente potente para interromper o tratamento) e uma mulher com ruptura prematura das membranas, o que levou a uma cesariana de emergência. Não foram observados outros efeitos secundários.
4. Discussão
A nossa série de casos mostrou que em mulheres com apresentação pélvica a auto-administração da moxabustão em BL67 numa posição com joelhos e ancas flexionados e com uma inclinação anterior da pélvis, seguida de acupunctura em caso de falha da moxabustão, resultou na apresentação cefálica e parto natural em 100% das mulheres tratadas. Outros autores relataram uma taxa de sucesso em termos de apresentação cefálica em 55-70% das mulheres tratadas. Presumimos que isto resulta da combinação de diferentes factores. Um factor poderia ser o cumprimento da auto-administração do tratamento de moxabustão, que estava significativamente relacionado com uma convulsão fetal bem sucedida. A conformidade demonstrou ser extremamente relevante num estudo negativo de Cardini et al. , onde a possível combinação de factores culturais juntamente com uma falta de confiança no tratamento pode ter levado a um elevado abandono do ensaio. Desde então, muitos estudos foram publicados sobre os efeitos da moxabustão BL67 para reversão fetal, e o procedimento pode ter-se tornado mais convencional e, portanto, mais facilmente aceite.
Um outro factor pode ser a posição da mulher que recebe o tratamento de moxabustão.
A escola de obstetrícia e ginecologia na Medicina Clássica Chinesa reconhece em Chen Zi-Ming (1190-1270 d.C., dinastia Song) o seu pai, apesar do facto de outros autores anteriores famosos (Dai Xia Yi, Zhang Zhong Jing, Chao Yuan Fang, e Sun Si Miao) terem dedicado capítulos dos seus livros à ginecologia e obstetrícia. O trabalho de Chen Zi-Ming dá maior importância ao Qi (Yang) do que ao Blood (Yin) porque o primeiro é de importância fundamental para o movimento do segundo. Na dinâmica do nascimento, o feto representa o Yang e a sua mãe o Yin. O feto tem assim os três níveis de energia Yang: Tai Yang para a orientação cefálica, Shao Yang para a descida, e Yang Ming para o esforço. Os pontos a serem utilizados são os acupontos Jing-well. Estas são também as origens dos canais sinew, que transportam Wei Qi, a energia mais Yang do corpo, responsável pelos movimentos instintivos, automáticos, e reflexos. Tai Yang significa Grande Yang, o Yang que nos permite ir onde queremos e que mantém a nossa posição vertical. A posição cefálica é como a fundação, o germe do qual brotará a viagem da criança por nascer. Como estes meridianos regulam o movimento muscular, para os tratar é necessário que os músculos que lhes dizem respeito não sejam esticados. Tai Yang desenvolve-se ao longo das costas do corpo, pelo que para a abertura dos acupontos é necessário adoptar uma posição que relaxe os músculos na zona paravertebral e da coxa, de modo a que a lordose e cifose vertebrais por ela mantidas desapareçam. Porque no período pré-natal a mãe é intermediária da criança por nascer, não podendo tratar directamente o bebé, damos a mensagem e fisioterapia à mãe, que a envia ao bebé. Outra consideração relativa à posição da mulher grávida pode ser feita em termos da disciplina de Qi Gong. Qi Gong é uma técnica tradicional chinesa que envolve três pilares: postura, respiração, e intenção. No trabalho de respiração está a ideia de que as forças do Céu (relacionadas com Yang e luz) são trazidas pela respiração à Terra (ligadas ao Yin e à escuridão), que as absorve e transmite ao homem. Esta dinâmica reflecte a relação alquímica entre o Fogo e a Água. Os meridianos através dos quais o homem recebe as forças do Céu mediadas pela Terra são os da Água, Yin para a mãe (KI1) e Yang para o feto (BL67). A postura com os joelhos e ancas flexionados e a pélvis inclinada para a frente é típica de todos os estilos de Qi Gong que se concentram no Lower Dan Tian ou na pélvis. A posição supina estimulava o pulmão, o órgão que gere o Wei Qi, enquanto a mãe praticava a respiração espontânea, a automática, instintiva, ligada ao Wei Qi. Assim, a posição e a respiração foram concebidas para “deixar ir”, para que o que é espontâneo e natural pudesse acontecer. O aspecto da intenção foi obtido sugerindo que era o pai (aquele que dá a regra ao filho) a realizar o tratamento da moxabustão.
Sabe-se que a taxa de versão espontânea é mais baixa em mulheres nulíparas e em idade gestacional mais elevada. No nosso estudo descobrimos que os resultados da intervenção em mulheres primíparas são encorajadores (63,3% tiveram convulsões fetais e parto natural), enquanto que em multíparas não são tão diferentes do que seria de esperar espontaneamente (60,7%). Observámos melhores resultados de tratamento quando foi administrado nas semanas de gestação mais avançadas. Os mesmos resultados foram relatados por Cardini et al. . Isto apoia a impressão de Cardini sobre uma instabilidade da apresentação na 35ª semana de gestação na população caucasiana. Embora com números demasiado pequenos para serem significativos, temos visto resultados encorajadores com tratamento atrasado (após a 36ª semana) com acupunctura e moxabustão de BL65 e SI1 no caso da moxabustão auto-administrada de BL67 ineficaz.
A nossa estratégia de duplo passo aumentou ainda mais as convulsões fetais, limitando a necessidade do médico. Outro estudo semelhante com o uso da acupunctura e moxabustão alcançou um sucesso global de 53,6% , mas a necessidade da presença do médico (em Itália a acupunctura deve ser administrada por um médico) compromete mais recursos. No nosso estudo o médico interveio apenas em caso de fracasso da moxabustão auto-administrada. No estudo, apenas 12,9% (12/93) das mulheres fizeram uso da provisão de doctor.
Em conclusão, os resultados obtidos nesta série de casos com a moxabustão auto-administrada e acupunctura de resgate podem ser considerados promissores no aumento da revolução da brecha do feto e na facilitação da redução dos partos por cesariana, especialmente em primíparas. Esta abordagem também encoraja a educação no autocuidado. A moxabustão auto-administrada é uma técnica simples e rentável que não requer qualquer intervenção médica e deve ser oferecida a todas as mulheres com uma apresentação pélvica porque é não invasiva e pode ser auto-administrada pela mulher. Sugerimos que se comece a tratar as multiparas na 34ª ou 35ª semana.
Dados disponíveis
Os dados de ultra-sons para o diagnóstico da poção fetal e os formulários de consentimento livre e esclarecido escritos utilizados para apoiar os resultados deste estudo não foram disponibilizados porque uma inundação destruiu os arquivos.
Conflitos de Interesses
Os autores declaram que não têm conflitos de interesses.