Informação do Capítulo
Etiologia e PatogéneseTop
Íleo Dinâmico é definido como cessação de peristaltismo. Causas:
1) Peritonite, a que se deve mais frequentemente:
a) Apendicite aguda.
b) Perfuração de úlcera péptica.
c) Adnexite nas mulheres.
d) Doenças biliares e pancreáticas.
e) Outros tipos de perfuração gastrointestinal (GI) (perfuração do cólon, lesão penetrante abdominal, doença inflamatória intestinal).
2) Cólica renal acompanhando cálculos renais ou infecção do tracto urinário.
3) Doenças biopancreáticas.
4) Perturbações metabólicas (cetoacidose em doentes com diabetes mellitus ou envenenamento por etanol, uremia, hipocalemia ou hipercalemia, raramente porfíria).
5) Hematoma retroperitoneal ou intraperitoneal (por exemplo, ruptura de um aneurisma da aorta ou do baço, fractura vertebral).
6) Isquemia intestinal, quer aguda ou crónica. A isquemia intestinal aguda pode ser subcategorizada como embólica (por exemplo, fibrilação atrial), trombótica (devido à ruptura da placa bacteriana), venosa, ou não oclusiva (fluxo baixo). A isquemia crónica refere-se à progressão da aterosclerose das artérias abdominais.
7) Drogas (opiáceos, anticolinérgicos).
8) Doenças de órgãos localizados no peito: Infarto do miocárdio, pneumonia do lobar inferior.
Características clínicasTop
1. Sintomas: A tríade característica de sintomas de obstrução gastrointestinal inclui dor abdominal, náuseas e vómitos, e retenção de gases e fezes. É importante qualificar a dor como localizada ou generalizada, constante versus intermitente, e baço/escuro versus agudo, pois isto pode ajudar a definir a causa subjacente e determinar se é necessária uma terapia cirúrgica urgente (Figura 6.1-15).
2. Sinais:
1) Distensão abdominal.
2) Ausência de sons peristálticos (abdómen silencioso).
3) Hiperresonância à percussão.
4) Sinais de peritonite (se esta for a causa): Guarda abdominal (aumento do tónus muscular abdominal, que se intensifica com uma ligeira pressão), dor ao tentar tossir, sensibilidade de ressalto (dor ao remover uma pressão maior do que ao aplicar uma pressão), e frequentemente febre.
DiagnósticoTop
Uma confirmação imediata do diagnóstico de peritonite é de importância crucial porque um atraso na intervenção cirúrgica pode levar ao desenvolvimento de síndrome de resposta inflamatória sistémica, septicemia, e falência de múltiplos órgãos com risco de vida. A causa da doença pode ser sugerida por uma história característica ou por um padrão típico de dor. Devem ser consideradas as várias causas de obstrução mecânica da IG e do íleo na formação de um diagnóstico diferencial.
Testes de diagnóstico
1. Hemograma completo (CBC): Em doentes com peritonite observa-se normalmente um aumento da contagem de glóbulos brancos e de neutrófilos. Com o tempo, isto pode ser acompanhado de aumentos no hematócrito e hemoglobina devido à desidratação progressiva.
2. Testes bioquímicos do sangue: Electrólitos, níveis de enzimas pancreáticas, níveis de glucose, testes de função hepática, testes de coagulação, níveis de lactato, e parâmetros de função renal são importantes para identificar a causa subjacente e potenciais complicações.
3. Estudos de imagem:
1) Radiografias abdominais simples são úteis para demonstrar a presença de um íleo. As radiografias realizadas na posição vertical (em pé ou sentado em doentes agudos) ou quando deitado de lado (a vista mais sensível) podem demonstrar ar intraperitoneal livre, o que constitui prova de perfuração de IG (Figura 6.1-16). Um “ponto de transição”, proximal à distensão e para além do qual existe uma escassez de gás intestinal, pode ajudar a diferenciar a obstrução mecânica do íleo adinâmico. Outras características radiológicas são menos características.
2) A ultra-sonografia abdominal não é o teste de escolha para demonstrar o íleo, mas pode revelar um processo causal, como ascite, apendicite, ou nefrolitíase, bem como anormalidades da vesícula biliar e pâncreas.
3) A tomografia computorizada abdominal e pélvica (TC) fornece informações mais detalhadas sobre as causas do íleo adinâmico, mas pode ser omitida se as imagens e sinais ou sintomas anteriores apontarem claramente a causa (por exemplo, perfuração) e o tratamento não será alterado de outra forma.
4. A laparoscopia ou laparotomia é por vezes realizada em situações de incerteza diagnóstica.
TratamentoTop
Patientes com íleo ou obstrução devem ser quase sempre encaminhados para consulta cirúrgica. O tratamento médico é utilizado em doentes com condições metabólicas e em alguns doentes com íleo como resultado de cólica renal (analgésicos), pancreatite aguda, ou isquemia intestinal. A gestão de apoio inclui atenção vigilante ao estado de fluidos e electrólitos, minimização do uso de opiáceos, e mobilização de doentes, conforme apropriado. A descompressão nasogástrica, aconselhada como universal por alguns cirurgiões, deve ser considerada pelo menos caso a caso e pode beneficiar os doentes sintomáticos de náuseas ou vómitos e distensão. Em outros pacientes com condições intra-abdominais agudas que conduzem a perturbações da motilidade intestinal, é geralmente realizada uma laparotomia ou laparoscopia com um procedimento cirúrgico apropriado. Qualquer hipovolemia ou choque associado deve ser tratado agressivamente enquanto se aguarda a cirurgia.
FiguresTop
Figure 6.1-15. O carácter da dor e da guarda abdominal em certas condições associadas ao íleo adinâmico: A, perfuração de uma úlcera péptica; B, cólica biliar; C, colecistite aguda; D, pancreatite aguda; E, apendicite; F, adnexite; G, perfuração de um divertículo sigmóide; H, cólica renal.
Figure 6.1-16. Radiografia abdominal simples na posição de pé, incluindo o diafragma. Perfuração da úlcera gástrica com gás livre visível (setas) sob ambas as hemidiafragmas.